난임부부 시술비 본인부담금 확대 지원 신청서
대상자	성 명								주민등록번호			-
	일련번호								연 락 처
	주 소					광양시
시 술 명				□ 인공수정					시술기간
				□ 체외수정 ( □ 신선배아 / □ 동결배아 )					지원회차
총 시술비		일 부 본인부담금					전 액 본인부담금	비 급 여					보 건 소 청구금액	확 대 지원금액
								유산방지	착상보조		동결보관
은 행 명					예 금 주			계 좌 번 호						비 고
위와 같이 난임부부 시술비 본인부담금 확대 지원금을 신청합니다.
202 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 광양시장 귀하
《 신청인 제출서류 》
시술 확인서 통장 사본 3. 주민등록등본 단, 담당 공무원의 확인에 동의 시 제출 불필요(생년월일 대신 주민등록번호 기재)
본인은 이건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당 공무원이 확인사항[주민등록표 등 ․ 초본]을 확인하는 것에 동의합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인)
담 당 자 검토의견			금회 지급액 : 원							담당자 : (서명)

[ 붙임 1 ]