광양시 난임 시술 교통비 지원 신청서 (청구서)
대상자	성 명						생 년 월 일 (주민등록번호)
	주민등록 주 소 지								연 락 처
난임시술 의료기관				소 재 지					기 관 명
				□ 수도권(서울, 경기, 인천) : 20만원 □ 비수도권 : 15만원
시 술 명				□ 인공수정						일련번호
				□ 체외수정 ( □ 신선배아 / □ 동결배아 )
계좌번호		은 행 명			예 금 주	계 좌 번 호								비 고
위와 같이 광양시 난임 시술 교통비를 신청합니다.
202 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 광양시장 귀하
《 신청인 제출서류 》
1. 난임 진단서(지정 난임시술 의료기관에서 발급) 단, 난임부부 시술비 지원신청 기 제출자는 제출 불필요 2. 시술 확인서 3. 통장 사본 4. 주민등록등본 단, 담당 공무원의 확인에 동의 시 제출 불필요(생년월일 대신 주민등록번호 기재)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제17조에 의한 개인정보 수집이용 및 제3자에게 제공 등에 동의하며,「전자정부법」제36조 및 제38조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 담당 공무원이 확인사항 [주민등록표 등 ․ 초본] 을 확인하는 것에 동의합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인)
담 당 자 검토의견			금회 지급액 : 원					담당자 : (서명)