[서식1]

광양시 소상공인 융자금 이차보전 지원 신청서
대표자 성 명				주민등록 번 호
상 호				사 업 자 등록번호
자택주소				전화번호 (휴대폰)			( )
개 업 일				전화번호 (FAX번호)			- ( - )
사 업 장 주 소
사 업 장 규 모		점포면적: ㎡			소유여부: 자가 / 임차
		업종 및 업태 :			상시종업원: 명
융 자 금 신 청 액		만원	대출희망 금융기관
융자금의 용 도		□ 시설자금 □ 업종전환 □ 점포이전 □ 운전자금 확보 □ 인테리어 개선 □ 기타( )
위와 같이 「광양시 소상공인 지원에 관한 조례」에 따라 소상공인 육성을 위한 융자금 이차보전금 지원 신청서를 제출하오니 지원하여 주시기 바랍니다. 2025년 월 일 신청인 (인) 광양시장 귀하
신고인 첨부서류	① 신청서(서식 1), 사업계획서(서식 2), 개인정보 동의서 (서식 3) 각 1부 ② 신분증 사본 1부 ③ 사업자등록증명원 1부 ④ 매출 증빙서류(2023~2024) * 간이과세자 제외 - (일반사업자) 부가가치세 과세표준증명원 1부 - (면세사업자) 면세사업자 수입금액증명 1부 ⑤ 상시근로자수 증빙서류: 건강보험 (월별)사업장가입자별 부과내역 1부 ※ (1인사업자) 건강보험 자격득실 확인서 1부 ⑥ 국세·지방세 완납증명서 1부 ⑦ 사업장 임차계약서 사본 1부(해당자에 한함) ※ 그 밖에 시장이 필요하다고 요구하는 서류 ※ 이차보전 지원 여부는 해당 금융기관의 최종 판단에 따라 결정됨.

[서식2]

사 업 계 획 서
사 업 기 간
융자금 용도		□ 시설자금 □ 업종전환 □ 점포이전 □ 운전자금 확보 □ 인테리어 개선 □ 기타( )
자금사용계획 (단위 :천만 원)		임차보증금	기계․설비	인테리어	운전자금	기타비용
자금 조달 계획	자기자본
	소상공인 정책자금
	금융기관
	기 타
융 자 금 상환계획
기 타

〔서식3〕

개인정보 수집∙이용 동의서

[ 개인정보 수집∙이용에 대한 동의 ]

수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 핸드폰번호, 계좌번호 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 본인확인, 광양시 소상공인 융자금 지원 추천, 각종 확인서, 각종 지급금 송금 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인, 지원신청서 및 제반서류에 기재된 업체 정보 및 신용정보 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email주소 ③ 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 준영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청시 대한수영연맹은 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의를 하지 않을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □  성명            (서명)

[ 고유식별정보 처리에 대한 동의 ]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호, 사업자등록번호, 법인등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	본인확인, 행정정보공동이용 활용 사업자등록, 주소, 체납여부 확인동의 등
고유식별정보의 보유 및 이용기간	개인정보 제출 후 준영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □  성명          (서명)

[ 제3자 제공에 대한 동의 ]

개인정보를 제공받는자	전남신용보증재단광양지점, 협약체결된 금융기관, 광양시
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	광양시 소상공인 융자금 이차보전 신청 및 중복지원여부 조회 및 이차보전 추천서 통보
제공하는 개인정보의 항목	성명, 사업자등록번호, 주민등록번호, 전화번호, 핸드폰번호, 사업장주소
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	개인정보 제출 후 개인정보 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의를 하지 않을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □  성명          (서명)

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을
거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

법 적 대 리 인			동 의 자
이 름	(서명)		이 름 :	(서명)
			2025년 월 일
동의자와의 관계
광양시장, 전남신용보증재단, 금융기관 귀하

[붙임] 자금지원 제외대상 업종(광양시 소상공인 지원에 관한 조례 별표)

표준산업분류	업 종
33409 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 제조업
46102 중	담배 중개업
46107 중	예술품, 골동품 및 귀금속 중개업
46209 중	잎담배 도매업
46333	담배 도매업 [* 담배대용물(전자담배 등) 포함]
46416, 46417 중	모피제품 도매업 [* 단, 인조모피제품 도매업은 지원 가능]
46463 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 도매업
47640 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 소매업
47811 중	약국, 한약국
47859 중	성인용품 판매점
479	무점포 소매업(통신 판매업, 전자상거래 소매업, 방문판매업 등)
52991 중	통관업(관세사, 관세법인, 통관취급법인 등)
56211	일반유흥주점업
56212	무도유흥주점업
58122 중	경마, 경륜, 경정 관련 잡지 발행업
58211, 58212, 58219 중	도박 및 사행성, 불건전 게임 S/W 개발 및 공급업
63999 중	온라인게임 아이템 중개업
64	금융업
65	보험 및 연금업
66	금융 및 보험관련 서비스업
68	부동산업 [* 단, 부동산관리업(6821), 부동산 중개 및 대리업(68221)은 지원 가능]
76390 중	도박기계 및 사행성, 불건전 오락기구 임대업
711, 712	법무, 회계 및 세무 등 기타법무관련 서비스업
731	수의업
73904 중	감정평가업
75330	탐정 및 조사 서비스업 (예: 탐정업, 흥신소 등)
75993	신용조사 및 추심대행업
75999 중	경품용 상품권 발행업, 경품용 상품권 판매업
86	보건업
91113	경주장 및 동물 경기장 운영업
91121	골프장 운영업
9122 중	성인용게임장, 성인오락실, 성인PC방, 전화방
91221 중	성인용 게임장 운영업
91241 중	복권 판매업
91249	기타 사행시설 관리 및 운영업
91291	무도장 운영업 (예: 댄스홀, 콜라텍 등)
9612 중	증기탕 및 안마시술소
96992	점술 및 유사서비스업 (점집, 무당, 심령술집 등)
96999 중	휴게텔, 키스방, 대화방
기타	기타 위 업종을 변경하여 운영되는 도박, 향락 등 불건전 업종, 기타 국민보건, 건전문화에 반하거나 사치, 투기조장 등 우려가 있다고 중소벤처기업부 장관이 지정한 업종