<서식 1> 광양시 난임 진단 검사비 청구서
광양시 난임 진단검사비 청구서
신청인 (난임 부부 중 여성)		이름			주민등록번호 또는 외국인등록번호
		주소
		전화번호
배우자		이름			신청인과의 관계
		주소
		전화번호
난임종류		난임시술종류 □ 체외수정 □ 인공수정 □ 기타 난임
난임진단 검사일자		신청인 년 월 일 (난임 진단 검사일로부터 3개월 이내 청구)
		배우자 년 월 일 (난임 진단 검사일로부터 3개월 이내 청구)
청구금액
계좌번호		은행		예금주
		계좌번호
※ 유의사항 1. 광양시 난임 진단 검사비 지원사업은 부부 모두 광양시 주민등록을 둔 난임 진단 부부를 대상으로 하므로, 추후 대상자 부적격 확인 시 지원 불가 2. 난임 진단 검사 후 관련서류(진단서, 진료비 영수증, 진료 상세내역서, 시술자 본인의 계좌 통장사본 등)를 첨부하여 3개월 이내에 관할 보건소로 청구 3. 지원자는 반드시 예산집행에 차질이 없도록 난임 진단 검사 실시 한 당해에 청구 4. 허위 기재 시 지원대상 제외 및 지급 시 환수 조치 5. 첨부서류 7~9의 경우 ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 제출 생략 가능
위 기재사항 중 허위사실이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 검사비 지급 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 광양시 난임 진단 검사비 지원을 신청합니다.
20 년 월 일
신청인(대리인)			(서명 또는 인)
광양시 보건소장 귀하
첨부서류	1. 광양시 난임 진단 검사비 청구서 1부 2. 개인정보 제공동의서 1부 3. 난임 진단서 또는 소견서 1부 4. 진료비 영수증 각 1부 5. 진료비 상세내역서 각 1부 6. 통장사본 및 신분증 1부 7. 주민등록등본 1부 8. 부부별 건강보험증 사본 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 9. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부(기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 10. 가족관계증명서 1부(부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주시) 11. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요시) 12. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음

<서식 2> 개인정보 제공 동의서

광양시 난임 진단 검사비 지원 개인정보 제공 동의서

광양시 난임 진단 검사비 지원 신청과 관련하여 ｢개인정보보호법｣ 제15조, 제17조, 제18조, 제23조, 제24조, 제26조의 규정에 의거 다음의 본인 개인정보 제공 및 활용에 동의합니다. – 다 음 – ❐ 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：전라남도, 전라남도 시군 보건소, 난임시술기관, 국민건강보험 공단의 난임부부 지원사업 ❐ 개인정보화일(DB) 수집의 목적 ○ 광양시 난임부부 진단 검사비 지원 대상자 선정 및 관리 ○ 광양시 난임부부 진단 검사비 신청, 지원현황 조사 또는 확인 시 활용 ○ 광양시 난임부부 진단 검사비 지원 통계자료 수집, 분석, 결과 추출 및 정책 기초연구 자료로 활용 ○ 광양시 난임부부 진단 검사비 지원이 타 지원사업과 연계될 경우 활용(안내문자 전송 등) ❐ 개인정보수집항목 ○ 난임부부：성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 휴대폰번호, 전자메일주소, 건강보험가입현황, 건강보험료, 가족원, 난임원인, 임신시도기간, 이전보조생식술 이행여부, 시술확인서 내용(시술병원, 시술명, 시술원인, 사용약, 시술기간, 난자채취일, 채취난자수 등), 혼인관계, 출생아의 출생･성장 관련 현황 등 ○ 난임부부를 제외한 가족：성명, 주민등록번호, 주소, 건강보험가입현황, 건강보험료 ❐ 개인정보보유 및 이용기간 ○ 광양시 보건소에서 대상자 선정･관리를 위한 개인정보 수집･활용 시 ： 영구 ❐ 개인정보 조회･열람･활용 동의내용 ○ 난임진단서 ○ 주민등록등(초)본 조회･열람(1년이상 거주여부, 세대원 수, 출생여부 확인) ○ 가족관계증명서(가족관계, 혼인 여부 및 가족수 확인) ○ 건강보험료납부확인서(건강보험료 및 고지금액 확인) ○ 건강보험카드(건강보험 가입자 및 피부양자 현황 확인) ○ 광양시 난임 진단 검사비 지원 신청내용 확인 및 통계자료 수집분석 ○ 광양시 난임 진단 검사비 지원사업이 타 지원사업과 연계될 경우 활용 ○ 가족관계 확인 및 선정기준 확인을 위한 ʻ행정정보공동이용ʼ 조회 동의 ❐ 개인정보 수집 동의 거부 ○ 본인 및 가족에 대한 개인정보 수집 동의에 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 지원 신청이 제한됩니다.
이 름	개인정보 수집 및 이용	고유식별정보 처리		민감정보 처리		업무위탁에 따른 개인정보 처리
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
	□동의함 □동의하지 않음	□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음		□동의함 □동의하지 않음
본인은 ʻʻ난임 진단 검사비 지원신청ˮ과 관련하여 상기 사항의 목적에 한하여 개인정보 제공 및 조회 열람 활용에 동의합니다. 20 년 월 일
동의자 성명			관 계		동의확인(서명)
					(인)
					(인)
					(인)

※ 관계표시 방법：본인(시술받는 여성), 남편, 아들, 딸, 시부, 시모, 부, 모

※ 건강보험료 산정 시 가족 수에 포함되는 사람을 기재하시기 바랍니다.