산모·신생아 건강관리지원사업 본인부담금 환급 신청서
신청인	성 명				생년월일					핸드폰 번호
	주소
본인부담금 환급계좌			예금주 명
			( 은행)
서비스 이 용	태아유형		□ 단태아(□ 첫째아, □ 둘째아, □ 셋째아) □ 쌍태아, 장애정도가 심한 산모 + 단태아(□ 인력1명, □ 인력2명) □ 삼태아 이상, 장애정도가 심한 산모 + 다태아(□ 인력1명, □ 인력2명)
	예외 지원대상		□ 희귀질환·중증난치질환 산모 □ 장애인 산모 및 장애 신생아 □ 쌍생아 이상 출산가정 □ 셋째아 이상 출산가정 □ 새터민 산모 □ 결혼이민 가정 □ 미혼모 산모 □ 둘째아 이상 출산 가정 □ 분만취약지 산모 □ 첫째아 기준중위소득 151%이상 출산가정
	서 비 스 이용기간		202 . . . ∼ 202 . . .					서비스 기간			□ 단축 □ 표준 □ 연장
	유사사업 수혜여부		□ 여 □ 부 ※입양숙려기간 모자지원사업 대상자					서비스 이용료			원
								본인부담금 납부금액			원
위와 같이 산모신생아 건강관리 지원사업 본인부담금 추가지원금을 환급 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 시장·군수 귀하 ※ 구비서류 : 산모신분증, 통장사본(배우자 통장일 경우: 가족관계증명서, 배우자 신분증 추가) ※ 서비스 이용 후 6개월 이내 신청
담당자 확인란 (전자바우처 시스템 확인)		바우처 생성일		202 . . .				본인부담금 납 부 일 (제공기관 확인)				202 . . .
		이용일수		일				환 급 액	전라남도			원
									광양시			원