광양시 임신축하지원금 신청서
임 신 부	성명		생년월일		전입일
주 소	전남 광양시
신 청 자	성명	임신부와 신청자가 다른 경우에만 작성	생년월일		휴대폰번호
임신관련 사 항	임신진단기관		분만예정일		현재 임신주수
	• 임신확인일이 2025년 1월 1일 이전인 경우는 ‘광양시 임신부 교통비 지원사업’을 신청해야합니다. 확인 □
	• 임신확인일 확인을 위해 임신서비스 통합처리의 임신정보를 제공하는 것에 동의합니다. 동의 □ 동의하지않음 □ ※ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
지급처(임신부)	휴대폰 가입자		휴대폰번호
확인사항	• 모바일 지역상품권 (chak 어플)으로 임신축하지원금이 지급 되므로 아래의 등록 절차를 모두 완료하여야 지원금 수령이 가능합니다. ① 임신부 명의의 휴대폰 □ ② CHAK 어플설치 □ ③ CHAK 회원가입 □ ④ 광양사랑상품권 등록 □
제출서류	주민등록초본(임신부의 주소변동 내역 포함) 임신20주 이상의 초음파사진(임신주수, 산모이름 명시) 또는 진단서 또는 소견서(임신 20주이상 유지중 임을 확인하여 기재) 3. 건강보험 임신․출산 진료비 지급신청서 4. (해당자제출) 외국인 등록사실증명서, 주민등록등본, 혼인관계증명서 또는 가족관계증명서, 출생증명서 등
공무원 확인	• 건강보험 임신․출산 진료비 지급신청서 상 임신확인일 25. 1. 1. 이후 【 】 (국민건강보험공단에 등록된 임신․ 출산 정보 기준)					확인공무원 직 급 : 성 명 : (서명 또는 인)
	• 신청일 기준 광양시 주민등록자(결혼이민자의 경우 배우자의 주소지까지 확인) 【 】
	• 신청일 기준 6개월 이전부터 광양시에 주민등록을 두고 거주 【 】
행정정보공동이용동의서
본인은 위 사무의 처리를 위하여 전자정부법 제 36조에 따른 행정정보 공동이용을 통하여 이용기관의 업무처리담당자가 전자적을 본인의 공동이용 행정정부(첨부서류)를 확인하는 것에 동의합니다. ［ ］동의함 ［ ］동의하지 않음 ※ 행정정보의 공동이용에 대하여 동의하지 아니할 경우에도 불이익은 없으며, 동의하지 아니한 경우 본인이 해당 첨부서류를 직접 제출하여야 합니다. 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「전자정부법 시행령」 제90조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 기재하여 주십시오. [ ]주민등록번호( ) [ ]외국인등록번호( )
개인정보동의수집 이용 제공 동의서
□ 개인정보 수집 이용 내역 1. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 핸드폰번호, 임신관련 사항 등 2. 개인정보의 수집 및 이용목적 : 제공하신 정보는 본인확인, 지원대상자 선정 및 확인, 지원금 지급 등을 위해서 사용합니다. 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 제공 동의일로부터 5년 ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의를 하지 않을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. ［ ］개인정보 수집 및 이용에 동의함 ［ ］개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 개인정보 제3자 제공 내역 개인정보를 제공받는 자 : 한국조폐공사 개인정보 이용목적 : 지역화폐(CHAK) 정책수당 지급 제공하는 개인정보의 항목 : 이름, 휴대폰번호, 생년월일, 성별 등 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 개인정보의 이용 목적 소멸 시 ※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의를 하지 않을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다. ［ ］민감정보 수집 및 이용에 동의함 ［ ］민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음
위 기재사항과 제출된 자료의 내용이 틀림없으며, 위와 같이 「광양시 임신축하지원금」을 신청합니다.
년 월 일 신청인(대리 신청인) (서명 또는 인)
광양시장 귀하