초등학교 입학 축하금 신청서
신청인 (보호자)	성 명				생년월일
	연 락 처		(핸드폰) - -
	주민등록 주 소 지
	아동과의 관 계
입 학 아 동	성 명				생년월일	(남, 여)
	주민등록 주 소 지		□ 보호자와 같음 □ 보호자와 다름 : 전남 광양시
	학교명		초등학교		입학일	2024. 3. 1.
제 출 서 류	① 주민등록 등본(필요시)			□뒷면 개인정보 이용 동의 시 미제출
	② (외국인) 체류지등록확인서			□체류지등록확인서(외국인등록사실증명, 외국국적동포거소신고사실증명)
	② 가족관계증명서 및 기본증명서(아동 기준) 등 보호자임을 입증하는 서류(필요시)			□보호자와 아동이 서로 주민등록상 주소가 다른 경우에만 제출
온라인 신 청	․ 온라인 신청방법: 광양시 홈페이지(https://gwangyang.go.kr/) - 홈페이지 경로 : 분야별정보>복지정보>아동복지>신청 게시판 -「초등학교 입학축하금 」신청 게시판에 신청서 및 제출서류 스캔 첨부 ※ 온라인 신청시 모바일 광양사랑상품권 지급을 위한 광양사랑상품권 가입 필수 (온라인: 어플 chak, 오프라인: 농협, 광주은행, 광양시새마을금고 방문 가입)
「광양시 초등학교 입학 축하금 지급 조례」제6조에 따라 입학 축하금을 신청합니다. 2024년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) 광양시장 귀하
【업무담당자 확인사항】
확인사항		1) 입학일 기준 주민등록 및 자격 확인 □ 2) 초등학교 취학대상 아동 확인 □ 3) 광양사랑상품권 발급사항 확인 □
확인 공무원		소속) 직급) 성명) (인)

※ [유의사항] 허위자료 제출 등 조례에 따른 지원대상이 아닌 것으로 판명될 경우 그 전액을 환수할 수 있으며, 초등학교 입학 축하금을 지급받기 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.

[뒷면]

개인정보 보호를 위한 개인정보 수집․활용․제공 동의서

아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명  하시기 바랍니다

제1조 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

□ 「광양시 초등학교 입학 축하금 지급 조례」 제6조의 규정에 따라 입학 축하금 신청자에 대하여 “초등학교 입학 축하금 신청서” 제출 시 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집하고 있습니다.

- 학  생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함), 보호자와의 관계

- 보호자 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학생과의 관계

- 기타 별도로 정하여 안내한 사항

□ 기본적 인권침해의 우려가 있는 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 출신지 및 본적지, 정치적  성향 및 범죄기록, 건강상태 등)는 요구하지 않으며, 위의 항목 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를  수집하거나 목적이외의 용도로 사용하지 않음을 알려드립니다.

□ 개인정보는 “초등학교 입학 축하금 신청서” 접수를 통해 수집됩니다.

제2조 개인정보 수집 및 이용목적

□ 수집한 개인정보를 아래와 같은 목적을 위해 활용합니다.

- 광양시 초등학교 입학 축하금 지급시 필요정보(성명, 주소, 학교, 전입일자, 보호자와의 관계, 연락처 등) 활용

□ 수집된 정보를 제3자에게 제공하지 않습니다

제3조 개인정보 보유·이용기간

□ 개인정보 수집․활용․제공 동의한 날로부터 준영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다.

또한 삭제 요청 시 광양시(교육청소년과)는 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

☞ 위와 같이 개인정보 수집·이용하는데 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

※ 개인정보 수집 동의를 거부할 수 있으며 거부 시 초등학교 입학 축하금 지급을 받을 수 없음을 알려드립니다

제4조 행정정보 공동이용 동의

□ 이용기관의 명칭 : 광양시

□ 이용사무(이용목적) : 현주소, 주민등록등본 등 전산 조회

□ 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록표등․초본

□ 행정정보 공동이용 처리기간 : 자격요건 확인 시까지

	-

◎ 전산 조회를 위하여 주민등록번호(13자리)를 기재하여 주십시오.

* 주민등록번호(발급자) :

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보보호법」시행령 제19조에
따라 주민번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

※ 위 사무의 처리를 위하여「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인할 수 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

☞ 위와 같이 행정정보 공동 이용 하는데 동의하십니까?   □ 동의함  □ 동의하지 않음

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해     개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

2024년    월    일

❍ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서를 숙지함 □ ❍ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의서에 동의함 □	성 명 :	(서 명)