<별지 제1호>                                                                (앞  쪽)

전라남도여성농어업인 행복 바우처 지원 신청 및 개인신용정보의 수집․ 조회․ 제공․ 이용동의서
여성농어업인	우편번호		-		주 소				전화
	성 명				주민등록 번 호				직업
농어업 규모	농지소유 면 적		ha		양축규모		소/ 돼지/ 닭/ 기타/
	임업규모		ha		어업규모		어선수/ 양식면적/ 기타/
개인정보 제공 동의사항		정보를 제공받는 기관				당해 읍·면·동, 시·군청, NH농협은행 중앙회·영업본부·시‧군 지부, 지역농협
		정보의 수집‧이용 목적				여성농어업인 행복 바우처 카드 발급대상자 확정 및 관리
		개인정보의 항목				주소, 전화번호, 성명, 주민등록번호, 직업, 영농규모, 가구주, 행복바우처 발급 카드번호
		개인정보 보유 및 이용기간				2024. 1. ∼ 2024. 12. <보유기간 경과시 파기>
카드 발급 희망 농협				※ 카드 발급은 희망 농협에서만 가능함. (시군지부 또는 지역농협)
신청인은 상기내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며,「금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률」제3조, 시행령 제3조, 「개인정보보호법」제15조 및 제17조, 제18조, 제23조, 제24조에 따라 위와 같이 개인정보의 조회·이용 등 활용과 「전남 여성농어업인 행복카드」발급을 위하여 본인의 개인정보를 농협에 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 상기 본인은 「농업‧농촌 및 식품산업 기본법 시행령」제3조, 「임업 및 산촌진흥 촉진에 관한 법률 시행령」 제2조, 「수산업·어촌 발전 기본법 시행령」 제3조에 따른 여성농어업인이며, 실제로 농어업에 종사하여 해당 사업을 신청하오니, 지원 자격을 검토하여 주시기 바랍니다. 붙임 행정정보 공동이용 사전동의서(선택) 1부. ※ 동의서 미제출시 결격여부 확인을 위한 구비서류를 제출하여야 함 2024. . . 여성농어업인(신청인) : 성명 (인) 금호동장 귀하
※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 여성농어업인 행복 바우처 지원에 제한을 받을 수 있습니다. ※ 구비서류 : 농어업경영체등록 확인서, 건강보험자격득실확인서, 소득금액증명, 사업자등록여부 증명, 주민등록 초본
읍면동(이장) 확인내용								확 인 자
▪ 도내 1년 이상 주소 여부 : 여( ), 부( ) ▪ 농어업경영체(농지대장) 등록여부 : 등록( ), 미등록( ) ▪ 사업자 등록 여부 : 등록( ), 미등록( ) * 휴업증명 확인 여( ), 부( ) ▪ 전업적 직업인 여부 : 여( ), 부( ) * 직장명( ) ▪ 사업시행 전전연도 농어업 이외 소득금액 확인 : ( )백만원 ▪ 문화누리카드 지원 대상 여부 : 여( ), 부( ) ※ 중복 수혜 불가								직
								성 명		(서명)
▪ 본인 명의의 농(어)업 확인이 불가능한 경우 : 영농(어) 종사( ), 미종사( )								직		00 마을이장
								성 명		(서명)

(뒤  쪽)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 전라남도

2. 이용사무(이용목적) : 여성농업인 바우처 지원 신청

(2024년 여성농어업인 행복바우처 지원대상 결격 여부 조회)

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	건강보험자격득실확인서
2	농업경영체증명서
3	소득금액증명원
4	사업자등록정보

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요 시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2024년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

■ [별지 제1호 서식]                                                                       (앞쪽)

농어민 공익수당 지급신청서 (농업인용)
신청인 (경영주)	성 명		주민등록번호	-
공동경영주		전화번호(HP)	- -
주민등록상 주 소	광양시 금호동
배우자	성 명		주민등록번호
주민등록상 주 소		전화번호(HP)
배우자 미기재시 읍면동 업무담당자가 별도 확인하고 누락시 추가 기재
구 분	농지, 사육시설 소재지	주요품목	규 모
농업			(㎡)
축산			(마리)
□ 본인은 농어민 공익수당 신청과 관련하여 담당공무원이 전자정부법 제36조에 따른 행정정보공동이용 등을 통하여 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. (동의하지 않는 경우는 해당서류를 직접 제출해야 합니다) (필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.(필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 제공에 동의합니다.(필수) (✔체크해주세요) 첨부 : 종합소득금액 증명원 1부, 농업경영체 등록 증명원 1부 2024년 월 일 신청인 : (날인 또는 서명) 광양시장 귀하
1. 마을이․통장 확인 결과	마을명		마을 이․통장	(인)
① 관내 실제 거주 : 여( ), 부( ), 실제 경작 사육종사 : 여( ), 부 ( )
② 거주를 같이하는 한세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 중복 신청인 이름( ), 신청인과 관계( )
③ 공무원, 공공기관 임직원 여부 : 여( ), 부 ( )
④ 2023년에 경영주를 같은 경영체의 경영주 외 농업인으로 변경 : 여( ), 부 ( )
2. 읍․면․동장 확인 결과	담당공무원	(인)
① 주소지를 관내에 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( ) “부”일 경우 ⇨ 사망․말소( . . .), 전출( . . .), 전출지역( )
② 거주를 같이 하는 한 세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 ⇨ 중복 신청인 성명( ), 생년월일( ) 관계( )
③ 농업경영체 등록 여부 : 여( ), 부( )	쌀 등 고정 직불제 수령여부 : 여( ), 부( )
④ 2023년 경영주를 같은 경영체의 경영주 외 농업인으로 변경 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 ⇨ 지급요건 충족 여부 : 여( ), 부( )
⑤ 지급대상 제외 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 제외사유 ⇨ ( )
⑥ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제2호 서식]                                                                       (앞쪽)

농어민 공익수당 지급신청서 (임업인용)
신청인 (경영주)	성 명		주민등록번호	-
공동경영주		전화번호(HP)	- -
주민등록상 주 소	시군 읍·면·동 번길
배우자	성 명		주민등록번호
주민등록상 주 소		전화번호(HP)
배우자 미기재시 읍면동 업무담당자가 별도 확인하고 누락시 추가 기재
구 분	임야, 경작지 소재지	주요품목	규 모
임업			(㎡)
□ 본인은 농어민 공익수당 신청과 관련하여 담당공무원이 전자정부법 제36조에 따른 행정정보공동이용 등을 통하여 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. (동의하지 않는 경우는 해당서류를 직접 제출해야 합니다) (필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.(필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 제공에 동의합니다.(필수) (✔체크해주세요) 첨부 : 종합소득금액 증명원 1부, 임업경영체 등록 증명원 1부 2024년 월 일 신청인 : (날인 또는 서명) 광양시장 귀하
1. 마을이․통장 확인 결과	마을명		마을 이․통장	(인)
① 관내 실제 거주 : 여( ), 부( ), 실제 경작 사육종사 : 여( ), 부 ( )
② 거주를 같이하는 한세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 중복 신청인 이름( ), 신청인과 관계( )
③ 공무원, 공공기관 임직원 여부 : 여( ), 부 ( )
④ 2023년에 경영주를 같은 경영체의 경영주 외 농업인으로 변경 : 여( ), 부 ( )
2. 읍․면․동장 확인 결과	담당공무원	(인)
① 주소지를 관내에 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( ) “부”일 경우 ⇨ 사망․말소( . . .), 전출( . . .), 전출지역( )
② 거주를 같이 하는 한 세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 ⇨ 중복 신청인 성명( ), 생년월일( ) 관계( )
③ 임업경영체 등록 여부 : 여( ), 부( )	④ 2023년 경영주를 같은 경영체의 경영주 외 농업인으로 변경 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 ⇨ 지급요건 충족 여부 : 여( ), 부( )
⑤ 지급대상 제외 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 제외사유 ⇨ ( )
⑥ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제3호 서식]                                                                       (앞쪽)

농어민 공익수당 지급신청서 (어업인용)
신청인 (경영주)	성 명		주민등록번호	-
공동경영주		전화번호(HP)	- -
주민등록상 주 소	시군 읍·면·동 번길
배우자	성 명		주민등록번호
주민등록상 주 소		전화번호(HP)
배우자 미기재시 읍면동 업무담당자가 별도 확인하고 누락시 추가 기재
구 분	어업소재지	주요품목	규 모
어 업
□ 본인은 농어민 공익수당 신청과 관련하여 담당공무원이 전자정부법 제36조에 따른 행정정보공동이용 등을 통하여 아래 정보를 확인하는 것에 동의합니다. (동의하지 않는 경우는 해당서류를 직접 제출해야 합니다) (필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 수집․이용에 동의합니다.(필수) □ 농어민 공익수당 업무추진 관련된 뒷면의 개인정보 제공에 동의합니다.(필수) (✔체크해주세요) 첨부 : 종합소득금액 증명원 1부, 어업경영체 등록 증명원 1부 2024년 월 일 신청인 : (날인 또는 서명) 광양시장 귀하
1. 마을이․통장 확인 결과	마을명		마을 이․통장	(인)
① 관내 실제 거주 : 여( ), 부( ), 실제 어업 종사 : 여( ), 부 ( )
② 거주를 같이하는 한세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 중복 신청인 이름( ), 신청인과 관계( )
③ 공무원, 공공기관 임직원 여부 : 여( ), 부 ( )
④ 2023년에 경영주를 같은 경영체의 경영주 외 농업인으로 변경 : 여( ), 부 ( )
2. 읍․면․동장 확인 결과	담당공무원	(인)
① 주소지를 관내에 두고 실제 거주 여부 : 여( ), 부( ) “부”일 경우 ⇨ 사망․말소( . . .), 전출( . . .), 전출지역( )
③ 거주를 같이 하는 한 세대 이면서 중복신청 여부 : 여( ), 부 ( ) “여”일 경우 ⇨ 중복 신청인 성명( ), 생년월일( ) 관계( )
② 어업경영체 등록 여부 : 여( ), 부( )	④ 2023년 경영주를 같은 경영체의 경영주 외 농업인으로 변경 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 ⇨ 지급요건 충족 여부 : 여( ), 부( )
⑤ 지급대상 제외 여부 : 여( ), 부( ), “여”일 경우 제외사유 ⇨ ( )
⑥ 종합의견 : 지급대상( ), 지급대상 제외( )

■ [별지 제1,2,3호 서식]                                                                 (뒤쪽)

개인정보의 수집 및 활용 동의서

전라남도 농어민 공익수당 지급 조례에 따라 농어민 공익수당 업무를 위해 개인정보를 처리하기 위한 동의서입니다.

▶ 필수 개인정보 수집·이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 주소	농어민 공익수당 지급 대상자 선정 심의 및 공익수당 지급	10년

※ 귀하는 위 정보에 대해 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우  본 서비스를 받는데 제한을 받울 수 있습니다.

□ 동의하지 않음  □ 동의

▶ 선택 개인정보 수집·이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
전화번호(휴대폰번호)	대상자 여부, 필요정보 고지 등	10년

※ 수집에 동의하지 않더라도 본 서비스를 받는데는 제한 받지 않습니다.

□ 동의하지 않음  □ 동의

▶ 주민등록번호 수집·이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
주민등록번호	동명이인 구별 및 정확한 수당지급	10년

※ 농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률 제4조 및 같은법 시행령 제2조에 따라 주민등록번호를 수집하고 있습니다.

※ 귀하는 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의하지 않음  □ 동의

▶ 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집·이용 목적	항목	보유·이용기간
행정정보공동이용센터 심의원원, 금융기관 등	동명이인 구별 및 정확한 수당지급	성명,주소,주민등록번호	수당지급시까지

※ 전자정부법 제38조에 따라 행정정보공동이용센터에 주민등록번호를 제공하고 있으며, 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 대상자 선정에 영향이 있을 수 있습니다.

□ 동의하지 않음  □ 동의

▶ 목적 외 이용 동의

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
성명, 주소, 전화번호	교육·홍보 자료 제공	10년

※ 귀하는 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 정보시스템에서의 조회가 불가할 수 있으며 서비스를 받지 못하게 됩니다.

□ 동의하지 않음  □ 동의

2024년     월     일

신청인	(서명)

■ [별지 제4호 서식]

농어민 공익수당 수급권자 이행 서약서

“농어업과 농어촌의 발전 주체로서 공익적 기능유지와 증진”을 위해 농어민이 이행해야 될 아래 내용에 대하여 정직하고 성실하게 준수할 것을 서약합니다.

① 마을 정례교육과 마을공동체 활동 참여

② 농·산·어촌의 생태계 보전

③ 영농폐기물 및 해양쓰레기 자발적 처리

④ 농지‧산지 무단 형질변경 또는 산림 연접지 소각행위 금지

⑤ 수산자원의 보호와 어업질서의 확립에 기여

⑥ 가축전염병 발생 또는 확산 방지를 위해 방역기준 준수

2024년     월     일

신청인     성명           (날인 또는 서명)

광양시장 귀하

■ [별지 제5호 서식]

농어민 공익수당 대리 수령 확인서(승계대리)

□ 지급 대상자

성 명
생년월일
주 소
연 락 처

□ 대리 수령자

성 명		대리 수령 사유
생년월일		○○○ 신청인이 0000년 00월 00일 병원 입원 후 뇌사판정
주 소
연 락 처

○○○은 2024년 농어민 공익수당 지급대상자로 선정되었으나 위와 같은 사유로 승계하여 대리 수령토록 신청하니, 농어민 공익수당을 지급하여 주시기 바랍니다.

2024년     월     일

대리수령인         성명        (날인 또는 서명)

확  인  자             읍․면․동장   (직인)

〇〇금융기관장 귀하

※ 첨부서류

- 승계대상자임을 증명하는 서류 * 시행지침 승계자 요건 확인 필

· 농어업경영체 등록확인서, 입원 등 불가피한 사유로 수당 수령이 불가능함을

증명하는 서류(뇌사판정서, 병원 입원확인서 등)

■ [별지 제5-1호 서식]

농어민 공익수당 대리 수령 확인서(단순대리)

□ 지급 대상자

성 명
생년월일
주 소
연 락 처

□ 대리 수령자

성 명		대리 수령 사유
생년월일		○○○ 신청인이 0000년 00월 00일 △△병원에 입원
주 소
연 락 처

○○○은 2024년 농어민 공익수당 지급대상자로 선정되었으나 위와 같은 사유로 대리 수령토록 신청하니, 농어민 공익수당을 대리수령인에게 지급하여 주시기 바랍니다.

2024년     월     일

지급대상자(위임자)         성명        (날인 또는 서명)

대리수령인         성명        (날인 또는 서명)

확  인  자             읍․면․동장   (직인)

〇〇금융기관장 귀하

※ 첨부서류

- 일시적 사고 등으로 수당의 대리수령이 불가피함을 증명하는 서류(입원확인서 등)

■ [별지 제6호 서식]

농어민 공익수당 지급 동의서

□ 인적사항(복지급여 수급자)

○ 성    명:

○ 생년월일:

○ 주    소:

○ 연 락 처:

□ 동의내용

	농어민 공익수당 연 60만원 지급

※ 좌측 공란에 ✔ 표시

상기 본인은 농어민 공익수당(연 60만원)이 지급될 경우 복지급여(기초생활보장수급자 생계, 의료, 주거, 교육 등) 자격 확인 시 소득 인정액에 반영되어, 수급자격 탈락 및 급여 감액 등이 되더라도 충분히 이해하고 이의제기를 하지 않을 것을 동의하고 서약합니다.

2024년     월     일

신청인     성명           (날인 또는 서명)

■ [별지 제7호 서식]

농어민 공익수당 지급대상 제외에 대한 이의신청서
신청인	성명		생년월일
	주소			전화번호
<이의신청 내용>
이의 신청 내용
농어민 공익수당 지급대상에서 제외되어 위와 같이 이의를 신청합니다. 2024년 월 일 이의신청자 (인) ○○ 시장․군수 (귀하)
구비서류 : 이의신청 내용을 확인할 수 있는 서류 첨부

■ [별지 제10호 서식]

농업경영체 경작(경영)사실 확인서

경영주 (법인대표)	성명 (법인명)				생년월일 (법인등록번호)
	주소				전화번호 (휴대전화)
경작확인대상농지 또는 사육시설	농지 또는 시설 소재지				품목 또는 축종	경작(경영)사실여부 (있음, 없음)		재배면적 (㎡) 또는 마릿수
	읍ㆍ면ㆍ동		리ㆍ통	지번

* 칸이 부족할 경우 별지에 추가로 작성하시기 바랍니다.

상기 경영체의 경작(경영-2024. 1. 1.직전 1년 이상) 사실을 확인합니다.

2024년    월    일

구 분	성 명	주 소	서 명
농지소재지( )이장
* 이(통)장의 확인을 받지 못하는 경우에는 농지 소재지 이웃주민 2명의 확인이 필요합니다.
농지소재지 이웃주민
농지소재지 이웃주민

광양시장 귀하