< 광양시 3차 긴급재난생활비 지급 신청서 >

□ 신청기간 : 2022. 1. 25. ~ 2. 28.(09:00~18:00)   *집중신청기간 : 2022. 1. 25. ~ 1. 28.(09:00~18:00)

※ 결혼이민자, 영주권자, 신규 출생아는 2. 3.(목)부터 해당 읍면동사무소 방문 신청

※ 1. 6. ~ 1. 10. 전입자는 6. 30.까지 계속해서 광양시에 주민등록을 둔 사람에 한하여 7. 1. 이후 지급 예정

□ 신청대상 : 기준일(2022. 1. 10. 18시) 이전부터 신청일 현재까지

①주민등록상 광양시민 ②광양시에 주민등록(또는 체류등록)을 둔 결혼이민자・영주권자

③2022. 2. 28.까지 광양시에 출생신고를 한 신규 출생아(부 또는 모가 지급대상자인 경우에 한함)

□ 신청장소 : 마을회관 등(1. 25. ~ 1. 28.), 읍면동사무소(2. 3. ~ 2. 28.)

→ 1. 20.부터 시 홈페이지 공지사항 확인 또는 읍면동사무소 문의

□ 지급금액 : 1인당 30만원[광양사랑상품권(카드) 25만원, 온누리상품권(지류) 5만원]

※(분실했을 경우)광양사랑상품권 카드는 기명등록 했으면 재발급 가능 / 온누리상품권은 재발급 불가

접수일 :                                              접수번호 :

신청인

성명

전화번호

(휴대전화)

신청

인원 수

(         ) 명

주소

※ 주민등록 분리가족 위임신청인 경우 신청대상자의 주소 기재

(공무원 기재란)

□ 지급매수

- 광양사랑상품권카드(25만원권)

1인당 1매씩   총 (     ) 매

- 온누리상품권(1만원권)

1인당 5매씩   총 (     ) 매

신청

대상자

세대주와의
관계

성 명

생년월일

신청인에게 신청위임 및

개인정보 수집·이용,

제3자 제공에 동의함1)

(서 명)

일련

번호

광양사랑상품권카드 번호

본인(위임받은자 포함)은「광양시 긴급재난생활안정 지원 조례」에 따른 긴급재난생활비 지급을 신청합니다.

2022년      월         일

신청인 성명 :               (서명 또는 인)

광양시장 귀하

1)① 개인정보 수집·이용

광양시 3차 긴급재난생활비 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 동의를 구합니다.

- 수집·이용 목적 : 광양시 3차 긴급재난생활비 대상자 선정 및 지급에 활용

- 수집·이용 항목 : 세대주 및 가구원 성명, 생년월일, 세대주와의 관계, 주소, 전화번호(휴대전화), 주민등록번호, 외국인등록번호

- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 광양시 3차 긴급재난생활비 신청일로부터 5년간 보관

귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 광양시 3차 긴급재난생활비 지급이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

② 개인정보의 제3자 제공(제공 목적에 해당하는 경우만 제3자에게 제공함)

광양시 3차 긴급재난생활비 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여「개인정보보호법」제17조에 따라 동의를 구합니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 금융기관(NH농협)

- 개인정보 제공 항목 : 신청일자, 분실일자, 광양사랑상품권카드 번호, 세대주 및 가구원 성명, 생년월일, 세대주와의 관계, 주소, 전화번호(휴대전화), 주민등록번호, 외국인등록번호

- 개인정보 제공 목적 : 광양시 3차 긴급재난생활비(광양사랑상품권카드) 분실시 재발급 지원

- 보유 및 이용기간   : 광양시 3차 긴급재난생활비 신청일로부터 5년간 보관

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 카드 분실시 재발급 지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

★ 신청 구비서류 ★     ※ 미성년자는 신청서 서명란에 법정대리인이 서명

□ 주민등록등본 동일세대 [1인이 일괄신청(동거인 포함) 가능]

신청대상	신청 구비서류
친 족	①신청인 신분증
동거인	[성년 동거인] ①신청인・동거인 신분증 사본 각 1부 ②위임장 1부 [미성년 동거인] ①신청인・동거인의 법정대리인 신분증 사본 각 1부 ②동거인의 법정대리인 위임장 1부 ③동거인의 가족관계증명서 1부 ④(미성년자 기준)기본증명서[상세 또는 특정(친권・미성년후견)] 1부

□ 주민등록등본 분리가족 위임신청(위임 가능 범위: 배우자, 친족)

신청대상	신청 구비서류
배우자, 성년 친족	①신청인・위임하는 사람 신분증 사본 각 1부 ②가족관계증명서 1부(신청인과 신청대상자의 관계 증명)
미성년 친족	[법정대리인이 신청할 경우] ①신청인 신분증 ②가족관계증명서 1부 ③(미성년자 기준)기본증명서[상세 또는 특정(친권・미성년후견)] 1부 [법정대리인 아닌 친족이 신청할 경우] ①신청인・미성년 친족의 법정대리인 신분증 사본 각 1부 ②미성년자 법정대리인의 위임장 1부 ③가족관계증명서 1부(신청인과 신청대상자의 관계 증명) ④(미성년자 기준)기본증명서[상세 또는 특정(친권・미성년후견)] 1부

□ 친족 : 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척   □ 동거인 : 주민등록등본 세대주와의 관계가 동거인이라고 기재된 경우

□ 위임장 서식은 시 홈페이지 공지사항 또는 읍면동사무소 방문 수령 가능

위    임    장

위임 하는 사람	성 명		생 년 월 일
	주 소		전 화 번 호 (휴대폰)
위임 받는 사람	성 명		생 년 월 일
	주 소		전 화 번 호 (휴대폰)
	※ 위임자와의 관계 :

위와 같이 위임받는 사람에게 「광양시 3차 긴급재난생활비」지급 신청 및 수령 등 일체의 행위를 위임합니다.

2022.    .      .

상기 내용은 사실임을 확인하며 이에 동의합니다.

- 위임하는 사람 성명 :                (서명 또는 인)

- 위임받는 사람 성명 :                (서명 또는 인)

광양시장 귀하