[별지 제3호서식]

사용허가(변경) 신청서

사용시설명:			참가인원:	명
사 용 목 적:
사 용 내 역:
참 가 범 위:
사 용 기 간:	년 월 일 시부터 년 월 일 시까지
성 명 또는 : 단체명(대표자명)		생년월일 : (법인등록번호)
사용자 주소 (사업장소재지):
사용료 산출액:	원

광양시 일반농산어촌개발사업 시설물 운영 및 관리 조례 제12조에 의거 사용 허가 신청서를 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년     월     일

신청인:                        (인)

진월면장 귀하