【붙임1】 재능공방 신청서(기부자용)

광양시 평생학습 「재능공방」 재능기부 신청서
프로그램명				강 사 명		(인)
지 역	□ 광양읍 □ 중마동 □ 광영동 □ 금호동 □ 기타( )
주 소
강좌정보	교육분야	□ 문화예술 □ 기초문해 □ 직업능력 □ 인문교양 □ 시민참여
	교육대상		교육인원
	교육기간	2021. 7. ~ 11.	교육회차		총 회
	교육내용
강사정보	성 명		생년월일
	전화번호		e-mail
신청사유	강좌 필요성 : 강사참여 계기:
	프로그램 수강 이력(강좌명/장소/기간/강사명):
기타사항	재능기부 사항에 문제 발생 시 반드시 시청 담당자에게 알리겠다 ( ○ , × )
	지속적인 강의 진행을 희망하여 ‘강사은행제’에 등록하겠다 ( ○ , × )
본 신청자는 광양시청에서 운영하는 ‘공유’플랫폼 사업과 관련하여 재능공방 재능기부자 활동을 위해 위와 같이 신청하며, 위 내용과 다를 시 이에 대한 책임은 신청자에게 있음을 숙지하였습니다. 20 년 월 일 신청자 : (인) 광양시장 귀하
증빙서류 : 강좌 수료증 1부, 강의 계획서 및 강사인사카드 1부.

광양시 평생학습 「재능공방」 재능기부 강사 이력서
교 육 명						(사진첨부)
성 명
연 락 처	(휴대폰) (E-mail)
현 주 소
계좌번호
학력사항	기간		학교명		전공			학위
경력사항	기간		수강기관		강좌명
관 련 자격사항	자격증명	발급년월일		발급번호			발급기관

[개인정보 수집 · 이용 동의서]

① 제공받는 기관 : 광양시청

② 수집 ․ 이용 목적 : 평생학습 ‘공유’플랫폼 운영

③ 수집항목 : 성명, 생년월일, 휴대폰, E-mail, 경력사항(학력, 강의경력, 자격증 등)

④ 보유 ․ 이용 기간 : 지정일로부터 5년

⑤ 동의 거부 권리 안내 : 위의 개인정보 수집·이용 동의에 거부할 권리가 있으나, 동의하지

않을 경우에는 평생학습 ‘공유’ 플랫폼 운영 지원에 차질이 있을 수 있습니다.

개인정보 수집·이용과 관련한 상기 사항에 대하여 동의하십니까?

동의함 ■       동의하지 않음□

강 사  성명             (서명 또는 인)

【붙임2】 재능공방 신청서(학습자용)

광양시 평생학습 「재능공방」 학습 신청서
프로그램명
강 사 명
교 육 생		명				교육생 대표		(인)
신청 개요		· 신청계기 : · 학습동아리 활동 계획 :
학습평행선		시설 이용 여부 : □ 사용 □ 미사용
		학습장소 :
번호	성 명		성별	생년월일	주 소		전화번호		개인정보 수집동의 개인정보 보호법」제15조 1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.
1									서명
2
3
4
5
본 신청자는 광양시청에서 운영하는 ‘공유’플랫폼 사업과 관련하여 재능공방 학습을 위해 위와 같이 신청하며, 위 내용과 다를 시 이에 대한 책임은 신청자에게 있음을 숙지하였습니다. 20 년 월 일 신청자 : (인) 광양시장 귀하