제 회 행정사 자격시험 면제서류심사 신청서 □ 일반행정사 □ 기술행정사 □ 외국어번역행정사(외국어: ) (해당란에 체크☑ 및 외국어번역행정사는 외국어까지 기재)
1. 수험자 기재사항
성 명		주민등록번 호							～
E-mail
전화번호	휴대전화 :	일반전화 :
큐넷 회원가입 여부(미가입 시 원서접수 불가)	□ 큐넷회원가입을 완료했습니다 ▪ID :
2. 제출서류 내역 (해당란에 체크☑)
경력 및 학력에 의한 면제자	□ 경력증명서 원본	□ 학위증명서
□ (공무원) 휴직 및 징계유무 확인서류(원본대조필) ※ 인사기록카드, 인사자력표 등
□ 기타 ( )
외국어번역행정사 (4대 보험 가입증명서 제출 대상자)	□ 건강보험자격득실확인서	□ 국민연금가입증명원
※ 행정정보공동이용시스템 조회 동의 시 공단에서 직접 전산조회 가능
자격취득에 의한 1차 면제자	□ 행정사자격증
본인은 행정사 자격시험 면제를 위한 증명서류를 붙임과 같이 제출하고, 증빙서류의 진위확인을 위하여 서류발급기관에 개인정보를 제공하여 조회하는데 동의하며, 이 신청서에 첨부된 증명서 및 기재내용이 사실과 다르거나 허위로 작성된 경우에는 당해 시험을 무효로 함은 물론 형사처벌도 받을 수 있음을 서약하고 본 신청서를 제출합니다. ※ 시험면제 대상자는 큐넷회원가입 후 경력서류를 제출하고 심사 후 제1차 시험 원서접수기간 내 반드시 “면제자”(수수료 10,000원)로 원서접수를 하여야 함 20 년 월 일 신청인 <서명 또는 인> 한국산업인력공단 이 사 장 귀하

[별지1]

【별지 2】

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

한국산업인력공단(이하 “공단”이라 함)은 「개인정보 보호법」제2조제6항에 규정된 공공기관으로서 같은 법 에 따라, 수험자 본인의 동의를 통하여 개인정보(고유식별정보 포함)를 수집ㆍ이용 및 이를 제3자에게 제공하고자 합니다. 아래의 내용을 확인하신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집∙이용 항목	수집∙이용 목적	보유기간
▪ 성명, 국적, 연락처, 주소, 전자메일주소 ▪ 학력사항, 경력사항, 자격취득사항, 수상경력, 해외 체류경험, 연수활동 및 사회활동 ▪ 본인이 응시ㆍ면제 심사를 받기 위해 제출한 기타 입증자료(기본증명서, 주민등록초본, 귀화확인서, 4대보험가입증명서, 출입국에관한사실증명서, 재외국민등록부등본 등 각종 제출서류)	공단에서 시행하는 국가자격시험의 업무처리 (응시ㆍ면제자격 서류심사 등)	국가자격시험 관리업무를 계속하는 동안 (준영구)

※ 위의 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 개인정보의 수집ㆍ이용에 대하여 동의를 거부할 경우 국가자격시험 응시 또는 면제를 위한 서류심사가 불가할 수 있습니다.

■ 개인정보 수집․이용에 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

2. 개인정보 제3자 제공 동의

제공받는 자	수집∙이용 항목	제공 목적	보유기간
행정안전부,국민연금공단,국민건강보험공단,근로복지공단,한국TOEIC위원회 등 행정사법 시행령 별표2에서 정한 공인어학시험의 실시기관	▪ 성명, 국적, 연락처,주소, 전자메일주소 ▪ 학력사항, 경력사항, 자격취득사항, 수상경력, 해외 체류경험, 연수활동 및 사회활동 ▪ 본인이 응시ㆍ면제 심사를 받기 위해 제출한 기타 입증자료(기본증명서, 주민등록초본, 귀화확인서, 4대보험가입증명서,출입국에관한사실증명서, 재외국민등록부등본 등 각종 제출서류)	공단에서 시행하는 국가자격시험의 업무처리 (응시ㆍ면제자격 서류심사 등)	▪ 공단, 행정안전부: 국가자격시험 관련 업무를 계속하는 동안(준영구) ▪ 행정사법 시행령 별표2에서 정한 공인어학시험의 실시기관 및 4대보험관리기관: 각 기관이 정한 문서보존기간동안

※ 위의 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의를 거부할 경우 국가자격시험 응시 또는 면제를 위한 서류심사가 불가할 수 있습니다.

■ 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?   □ 동의    □ 미동의

3. 동의없이 수집․이용하는 개인정보 내역 고지

개인정보 항목	수집∙이용 목적	보유기간
주민등록번호, 외국인등록번호, 여권번호	▪ 시험의 시행 ▪ 시험 합격자의 관리 ▪ 행정사 자격증의 발급 및 관리	▪ 공단, 행정안전부 : 국가자격시험 관련 업무를 계속하는 동안(준영구) ▪ 행정사법에서 정한 공인어학시험의 실시기관 및 4대보험관리기관 : 각 기관이 정한 문서보존기간동안

※ 수집근거: 행정사법 시행령 제26조(고유실별번호의 처리)

4. 행정정보공동이용 조회 동의 (경력심사대상 자격만 해당,「전자정부법」 제36조 제1항)

조회 항목	조회 목적
▪ 국민연금가입자 가입증명 ▪ 건강보험자격득실 확인서	공단에서 시행하는 국가자격시험의 업무처리(응시ㆍ면제자격 서류심사 등)

※ 위의 행정정보공동이용 조회에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 신청인이
직접 4대보험 가입이력을 확인할 수 있는 서류를 제출해야합니다.

■ 행정정보공동이용조회에 동의하십니까? (택일)

▪ 국민연금가입자 가입증명 □	▪ 건강보험자격득실 확인서 □
□ 동의 □ 미동의

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리를 이해하고 서명합니다.

20   년      월      일

신청인                   (인)

한국산업인력공단  이 사 장 귀하

* 점선 이하는 공단직원이 작성하는 곳으로 수험자는 작성하지 마십시오

조회정보	국민연금가입증명			확인일자		성 명		(인)
	건강보험자격득실

【별지 3】 (단체접수 시) 제출자 명단

행정사 면제서류 제출자 명단
연번	성명	연락처	제출자 서명
※ 연락 불가능으로 인한 불이익은 전적으로 제출자 본인이 책임져야하니, 연락처는 반드시 긴급연락이 가능한 번호를 기재해 주시기 바랍니다. ※ 제출자명단과 순서를 맞추어 서류를 넣어주시기 바랍니다. - 제출자 1인당 「서류심사신청서 1매 + 경력증명서 1부 + 휴직·징계유무 확인 서류(인사기록카드, 인사자력표 등) + 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서」 ※ 자격취득에 따른 면제자는 자격증 원본을 지참하여 방문제출만 가능
- 제출일자 : - 기 관 명 :

【별지 4-1】 (일반행정사, 외국어번역행정사) 경력증명서
※ (유의사항) 이 증명은 행정사 시험면제에 해당하는 경력을 증명하기 위한 것이므로 거짓으로 작성하거나 위조 등을 하여 사실과 다를 때에는 행정사법 시행령 제19조(부정행위자에 대한 조치)에 따라 5년 이내에 동일한 자격종목에 응시할 수 없으며, 이미 취득한 자격의 취소처분은 물론 형사처벌(공문서ㆍ사문서의 위조, 변조 등)을 받을 수 있습니다.
※ 앞‧뒤쪽의 유의사항 및 경력증명서 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞 쪽)
제출인 (본인)	성명	주민등록번호
전화번호
주소
증명사항	재직기간	소속 및 직급	담당 업무 내용 (구체적으로 작성할 것,휴직기간 명기)
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
근무기간	년 개월	최종 직위(직급)
퇴직사유
상벌사항 (공무원만 해당)	징계(파면,해임,강등,정직이상)[행정사법 제9조제3항 징계처분사항 확인]
연월일	종류	시행청	연월일	종류	시행청
직위해제	연월일	사유	처분청
용도	행정사 자격시험 면제
행정사법 제9조(시험의 면제)에 따라 행정사 시험면제를 위한 경력증명서를 제출합니다.
년 월 일
	위 본인		(서명 또는 인)
한국산업인력공단 이사장 귀하
위 사항이 사실과 다름 없음을 증명합니다.
년 월 일
기관명 :	전화번호 :
주소:
사업자등록번호 또는 대표자 주민등록번호 :
인사부서장 확인 (직위) (직급) (성명) (서명)
	대표자		(인)
한국산업인력공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류	없 음	수수료
		없 음
유의사항
※ 행정사 시험면제를 받기 위해 제출하는 경력증명서의 경우 소속기관 공무원 경력증명서를 제출하는게 원칙이며, 소속기관 경력증명서상 직군(직렬), 직급, 경력기간, 담당업무 등 면제자 확인에 필요한 사항이 기재되지 아니한 경우 혹은 특정 양식이 없는 경우 예외적으로 공단 양식의 경력증명서를 제출하시면 됩니다.
작성방법
① 주소 : 주민등록주소를 쓰시기 바랍니다. ② 전화번호 : 자택 및 회사 또는 휴대전화 등 연락이 가능한 번호를 정확히 쓰시기 바랍니다. ③ 성명 : 한글로 적되 정자로 쓰시기 바랍니다. ④ 주민등록번호 : 주민등록번호를 정확하게 쓰시기 바랍니다. ⑤ 재직기간 : 년월일 단위로 근무연수를 구체적으로 쓰시기 바랍니다. ⑥ 소속 및 직위 : 소속 및 직위를 구체적으로 쓰시기 바랍니다. ⑦ 담당 업무 내용 : 담당 업무는 실무경력을 위주로 구체적으로 쓰시기 바랍니다.

【별지 4-2】 (기술행정사) 해운 및 해양안전심판 업무 종사 관련 경력증명서
※ (유의사항) 이 증명은 행정사 시험면제에 해당하는 경력을 증명하기 위한 것이므로 거짓으로 작성하거나 위조 등을 하여 사실과 다를 때에는 행정사법 시행령 제19조(부정행위자에 대한 조치)에 따라 5년 이내에 동일한 자격종목에 응시할 수 없으며, 이미 취득한 자격의 취소처분은 물론 형사처벌(공문서ㆍ사문서의 위조, 변조 등)을 받을 수 있습니다.
※ 앞‧뒤쪽의 유의사항 및 경력증명서 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞 쪽)
제출인 (본인)	성명	주민등록번호
전화번호
주소
증명사항	재직기간	소속 및 직급	담당 업무 내용 (구체적으로 작성할 것,휴직기간 명기)
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
년 월 일 ~ 년 월 일	년 개월
근무기간	년 개월	최종 직위(직급)
퇴직사유
상벌사항 (공무원만 해당)	징계(파면,해임,강등,정직이상)[행정사법 제9조제3항 징계처분사항 확인]
연월일	종류	시행청	연월일	종류	시행청
직위해제	연월일	사유	처분청
용도	행정사 자격시험 면제
행정사법 제9조(시험의 면제)에 따라 행정사 시험면제를 위한 경력증명서를 제출합니다.
년 월 일
	위 본인		(서명 또는 인)
한국산업인력공단 이사장 귀하
위 사항이 사실과 다름 없음을 증명합니다.
년 월 일
기관명 :	전화번호 :
주소:
사업자등록번호 또는 대표자 주민등록번호 :
인사부서장 확인 (직위) (직급) (성명) (서명)
	대표자		(인)
한국산업인력공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
첨부서류	없 음	수수료
		없 음
유의사항
※ 행정사 시험면제를 받기 위해 제출하는 경력증명서의 경우 소속기관 공무원 경력증명서를 제출하는게 원칙이며, 소속기관 경력증명서상 직군(직렬), 직급, 경력기간, 담당업무 등 면제자 확인에 필요한 사항이 기재되지 아니한 경우 혹은 특정 양식이 없는 경우 예외적으로 공단 양식의 경력증명서를 제출하시면 됩니다.
작성방법
① 주소 : 주민등록주소를 쓰시기 바랍니다. ② 전화번호 : 자택 및 회사 또는 휴대전화 등 연락이 가능한 번호를 정확히 쓰시기 바랍니다. ③ 성명 : 한글로 적되 정자로 쓰시기 바랍니다. ④ 주민등록번호 : 주민등록번호를 정확하게 쓰시기 바랍니다. ⑤ 재직기간 : 년월일 단위로 근무연수를 구체적으로 쓰시기 바랍니다. ⑥ 소속 및 직위 : 소속 및 직위를 구체적으로 쓰시기 바랍니다. ⑦ 담당 업무 내용 : 담당 업무는 실무경력을 위주로 구체적으로 쓰시기 바랍니다.