「미디어 문해교육」강사 양성과정 수강신청서

1. 인적사항
성 명			생년월일
현 주 소	( - )		직 업			성 별
e-mail			핸 드 폰
2. 평생교육 관련 교육 및 활동 경력 (필수기재/ 해당사항이 없을 경우 “해당없음”으로 기재바람)
활동 기관 및 교육명		근무(경력활동)기간		담당업무 또는 활동 내용
		～
		～
		～
※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내
■수집항목: 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 성별, 경력, 강좌 참여 사진 ■수집목적: 개인식별, 프로그램 참여 의사 확인, 고지사항 전달, 프로그램 회원관리 및 사업 홍보 등 평생학습 서비스 제공, 공익 홍보에 대한 사진 자료 사용 ■이용기간: 평생학습 서비스 이용 의사를 철회하는 경우 개인정보를 지체없이 파기 ■동의 여부 및 동의 거부 시 불이익 사항 : 개인정보 수집 동의 거부할 수 있음. 다만, 동의하지 않을 경우 평생학습 프로그램을 수강할 수 없음. □동의합니다. □동의하지 않습니다.
※ 기타 사항
■ 출석률 80% 이상시 수료증 발급 및 스마트폰활용지도사 자격증 발급(선택)

본인은 광양시에서 주관하는「미디어 문해교육」강사 양성과정에 참가를 신청합니다.

2025년      월      일

신  청  자                 (서명)

광양시장 귀하