서식 1

2023 광양시 예비문화도시사업 ‘매시러운 시민클럽’ 2기 참가 신청서

신청자 인적 사항	모임명
	대표자명		생년월일
	주 소
	연락처				이메일
	거주지역	⬝ 광양읍 ⬝ 동광양(중마동 등) ⬝면(옥룡면 등)
신청 주제	(ex) 청소년들을 위한 광양시의 공간 운영 / 시민들의 펫티켓과 슬기로운 반려생활 / 시민 동호회 활동의 활성화 등
모임 구성원	이름			연락처

2023년   월   일

작성자 :                  (서명 또는 인)

광양문화도시센터 귀중

서식 2

모임 소개서

Q. 모임을 하게 된 동기를 이야기해주세요.

Q. ‘매시러운 시민클럽’에서 나눌 주제에 대해 이야기해주세요.

Q. 모임이 바라는 문화도시의 모습은 어떤 것인지 이야기해주세요.

상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

2023년    월     일

작성자:               (서명 또는 인)

광양문화도시센터 귀중

모임명		대표자명
구성원명
모임 횟수	ex) 총 7회
모임 일시	ex) 6월~7월 매주 목요일 저녁, 7월 매주말(토, 일) 오전
모임 장소	ex) 카페, 각 1회씩 모임원의 집
모임 회차별 활동 계획	ex) <1회차> -일시 -장소 -주제 -주요 내용 <2회차> -일시 -장소 -주제 -주요 내용 …

활동 계획서

서식 3

위의 사항이 이상 없음을 확인합니다.

2023년    월    일

이름	(서명 또는 인)

광양문화도시센터 귀중

개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 목적

2023년도 광양시(예비)문화도시사업 ‘키우고’ 분야 <매시러운 시민클럽>과 관련하여

필요한 경우에 한해 개인정보를 수집 및 이용하고자 함.

2. 수집·이용하려는 개인정보의 항목

일반정보- 성명, 주소, 연락처 등

기타정보- 소득세 지출 등에 필요한 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용기간(1년)

개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후 발주처에서는 해당 개인정보를 지체 없이

파기함.

4. 거부권리 및 불이익에 대한 고지

개인정보 제공 동의를 거부할 수 있는 권리 및 불이익에 대한 발주처의 고지사항을

충분히 이해하였으며, 개인정보의 제공 거부에 따르는 불이익에 대해서는 하등의 이

의를 제기하지 않겠음.

서식 4

「개인정보보호법」 및 「개인정보보호법 시행령」,「개인정보보호법 시행 규칙」에

의거하여 본인의 개인정보를 위와 같이 수집·이용하도록 하는 데 동의합니다.

2023년 월 일
					성 명: (서명 또는 인)
광양문화도시센터 귀중