[별지 제1호 서식]

전남창조경제혁신센터 입주신청서

구 분		□ 예비창업자(팀)				□ 신규창업자(팀)			□ 중소·벤처기업					□ 기타
사업분야		ᷧ	농수산식품				ᷧ	바이오화학			ᷧ	웰빙관광
		ᷧ	기 타	()
기 업 명		기업명 또는 팀 명칭
사 업 명
아이템 개요		창업아이템을 구체적으로 표현할 수 있도록 간략히 기술
기업현황 (기창업시)		기 업 명								대 표 자
		주생산품
		사업자등록번호 (사업자등록일)								법인등록번호
		전 화								팩 스
		주 소
		전년도매출액			백만원					고용인원			명
대 표 자		성 명								생년월일					성별
		전화번호								휴대전화
		주 소
		이메일								팩 스
담 당 자		성 명/직위								연 락 처
		이메일								휴대전화
위와 같이 전남창조경제혁신센터 입주를 신청합니다. 2017년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 전남창조경제혁신센터장 귀하
구비서류	1. 사업계획서 1부[별지 제2호] 2. 개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서 1부 3. 참가서약서[별지 제5호 서식] 4. 사업자등록증, 법인등기부등본 1부(단, 예비창업자 경우, 사실증명원) 5-1. 기창업기업 : 직전년도 재무제표, 국세, 지방세 납세증명서 5-2. 예비창업자 : 재산세 납부증명원 6. 기타 증빙자료(지식재산권 등록증, 인증서(벤처, ISO, HACCP 등), 교육수료증 등)

[별지 제 2호 서식]

사 업 계 획 서

□ 일반현황

1. 기업현황(해당자에 한함)

기 업 명		대 표 자
사업자등록번호		설립일자
업 종		주생산품
자 본 금	백만원	전년도 매출액	백만원
고용인원	명
소 재 지	(우편번호)
주요 연혁 및 실적

2. 대표자 현황

성명					생년월일
주요 학력	기 간 (부터~까지)			학 교 명 (소 재 지)		전 공		비고(졸업여부 등)
		~
		~
		~
주요 이력	기 간 (부터~까지)			근무처명 (소 재 지)		직 위		비고(담당업무 등)
		~
		~
		~
창업교육 이수경력	기 간 (부터~까지)			과 정 명			교육기관		수료여부
		~
		~
		~
특기 사항	기술자격현황 (분야, 등급 등)
	- 수상실적 - 사회활동 - 단체가입 등

※ 기재내용의 사실 확인을 위한 제반 서류 첨부 요망(사업자등록증, 경력증명서, 교육수료증, 상장 사본 등)

3. 참여인력 현황

팀원 1	성 명		연락처	휴대전화
	생년월일			이메일
	학력/전공
	주요경력
	담당업무
팀원 2	성 명		연락처	휴대전화
	생년월일			이메일
	학력/전공
	주요경력
	담당업무
팀원 3	성 명		연락처	휴대전화
	생년월일			이메일
	학력/전공
	주요경력
	담당업무

※ 참여인력 추가가능

4. 지식재산권 등록 현황(특허, 실용신안, 프로그램 등)

종 류	고안의 명칭	등록번호 (출원번호)	등록일 (출원일)	발명자	특허권자	전 용 실시권자

※ 관련 기술에 대한 지식재산권이 있는 경우 기록하고 사본을 제출하여야 하며, 해당 재산권의 권리는 신청인이 가지고 있어야함

5. 기술개발 및 사업화 실적 (최근 3년이내 개발실적 중요도 순으로 기재)

개발과제 및 내용	개발기간	개발기관	신청자 역할	지원기관
	~
	~
	~

□ 사업내용

※ 페이지 추가가능

1. 창업동기 및 사업추진 내용

1-1 창업동기 및 목적		(창업 목적 및 배경 등)
1-2 기업의 전문성	(대표·참여인력의 역량 및 전문성, 유사사업 수행 경험 등)
1-3 입주 중 활동 계획	(혁신센터 내 사무공간 입주 및 근무계획, 입주 중 활동계획 등)

2. 기술성

2-1 기술의 개요	(창업아이템의 내용 및 특징, 보유 기술설명, 현재 개발수준 등)
2-2 기술의 차별성		(기존 경쟁기술 및 제품과의 차별성, 독창성, 응용성)
2-3 개발기술의 개략도		(최종 기술의 구조도 및 외관, 도면 등)

3. 사업화 추진 계획

3-1 제품의 시장성 및 관련기술 동향

(시장 규모, 경쟁 제품과의 비교, 판로개척 방안 등)

3-2 판매전략 및 마케팅 방안

(예상소요 비용, 자금조달 방법, 매출 예상, 손익분기 예상시기 등)

3-3 사업화 계획 및 기대효과

(제품개발 일정 및 방법, 창업 후 추진 계획, 사업운영에 따른 기대효과 등)

○ 사업추진일정 및 계획

세부사업화내용	M1	M2	M3	M4	M5	M6	비고

[별지 제 3-1호 서식] 정보제공 및 신용정보조회 동의서

개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서

전남창조경제혁신센터는 「전남창조경제혁신센터 입주 지원」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

○ 「전남창조경제혁신센터 입주 지원」과 관련하여 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

○ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 이메일 등)

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

○ 사업 전담기관 : 전남창조경제혁신센터

○ 타 정부기관 및 지방자치단체, 공공기관/신용정보조회기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

○「전남창조경제혁신센터」관련 평가, 만족도 조사, 정책자료 활용 등

○ 신용도 판단(신용 조회에 따른 기업 또는 기관, 대표자의 신용평가등급의 영향 없음)

□ 제공할 개인정보의 항목

○ 수집·이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 보유․이용기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 3년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가
개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

고유식별정보	주민등록번호	( □동의함 □동의하지 않음 )
개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2017년   월   일

대표자 :                     (서명)

전남창조경제혁신센터장 귀하

[별지 제3-2호 서식]

전남창조경제혁신센터 입주기업 참가서약서

기 업 명(팀 명) :

대    표    자 :

상기 본인은 『전남창조경제혁신센터 입주기업 모집』에 참여함에 있어 기업(팀)을 대표하여 다음의 사항을 서약합니다.

다    음 -

○ 안내사항을 숙지하고 이해하였으며, 순조로운 진행을 위해 협조하겠습니다.

○ 심사위원회의 평가방법 및 평가기준, 평가결과를 존중하고 수용하겠으며, 이와 관련하여 추후 어떠한 이의도 제기하지 않겠습니다.

○ 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출자료가 부정한 방법으로 작성되었거나 자료의 허위기재사항 등이 확인될 경우 해당 사업선정은 취소되며, 향후 전남창조경제혁신센터에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 및 법적 불이익 등의 조치에 대해 감수하겠습니다.

○ 입주자로 결정됨에 따라 언론사 등에 사업아이템 등이 공개될 수 있음에 동의하며, 향후 지식재산권 등 관련 민원에 대한 법적 책임을 지겠습니다.

○ 모집 관련, 확인되지 않은 사실을 유포 시, 법적·도의적 책임을 지겠습니다.

2017년     월     일

서 약 자 :                대표  ㅇ ㅇ ㅇ  (인)

업체명

전남창조경제혁신센터장 귀하

[별지 제 4호 서식]

증빙자료 제출 확인서(공통)

※ 평가를 위한 증빙자료, 대표자 ․ 회사 관련 서류 및 기타 증빙서류 목록을 꼭 확인하고, 첨부 여부에 체크하여 증빙자료 제출 확인서 뒤에 해당 증빙자료를 순서대로 첨부할 것

구 분	내 용			첨부 여부
공통	입주기업 신청서 및 사업계획서			□
	개인(기업)정보 제공 및 신용정보조회 동의서			□
	참가서약서			□
기초 자료	기업	사업자등록증 사본		□
		법인등기부 등본(법인기업)		□
	예비 창업자	사실증명원		□
	인감증명서			□
	국세·지방세 납세 증명서			□
평가 증빙 및 기타 자료	재무 건전성		전년도 재무제표	□
			2016년 부가가치세 신고증명원	□
	벤처기업 확인서			□
	창업교육 이수 수료증			□
	지식재산권 증빙 (지식재산권 출원·등록증, 프로그램 등록증, SW/저작권 등록증 기술이전 계약서 등)			□
	기타 증빙 - -			□