[서식 1] 기업 신청서

『융복합소재실증화지원센터구축사업 기술지원사업』

기  업  신  청  서

기업 현황	기 업 명		대표자명
	설립일	년 월 일	기업형태	■ 법인 □ 개인
	사업자등록번호	-	법인등록번호	-
	소 재 지 (주소)
	업 종		상시인원	명
	자본금	천원	매출액	천원(‘17)
	주생산품		직수출액	천원(‘17)
총괄 책임자	성 명		전화번호	( ) -
	핸드폰	( ) -	E-mail	@
실무 담당자	성 명		전화번호	( ) -
	핸드폰	( ) -	E-mail	@
기업 구분		□ 중소기업 □ 중견기업 □ 기타 ( )
「융복합소재실증화지원센터구축사업 기술지원사업 시행계획 공고」에 따라 융복합 소재부품 기술개발 및 실증연구를 위한 서비스 지원을 받기 위해 사업에 참여하고자 신청합니다. - 첨부 제출서류 : 사업자등록증 사본 1부. 20 . . . 업 체 명 : 대 표 자 : (인) 한국화학융합시험연구원장 귀하

1. 제품명	본 사업을 통해 개발하고자 하는 제품명을 작성
2. 지원요청 항목 (복수선택 가능)	융복합 및 소재개발	□ 장비공동활용지원 □ 기술개발 연계 시험분석평가 지원
	신뢰성 향상	□ 인증획득용 시험분석평가 □ 신뢰성 평가 □ 고장분석, 원인분석 □ 신뢰성 기술 컨설팅 지원
	실증연구 지원	□ 소재개발 테스트베드 활용 □ 시제품 제작 지원
3. 바우처 요청금액 (정부지원금+민간부담금)	지원항목*)	세부 요청 내용	요청금액(천원)
	합 계
	* 지원항목 작성 시 상기 2. 지원요청항목에서 선택한 항목과 일치되게 작성 * 한국화학융합시험연구원에 상기 요청 내용의 가능 여부를 문의

<참고> 기술지원사업 지원내용

구분	지원항목	주요지원내용
융복합 부품 및 소재개발	장비공동활용 지원	소재부품 기술개발을 위한 장비 활용 지원
	기술개발 연계 시험분석평가 지원	소재부품 기술경쟁력 강화를 위한 적합성평가 지원
신뢰성 향상	인증획득용 시험분석평가	기술 및 제품 인증 획득을 위한 소재부품의 성능, 환경, 수명평가
	신뢰성 평가	소재/부품의 성능, 환경, 수명평가(장기성능평가 필수)
	고장분석, 원인분석	고장 재현 시험, 고장원인분석 등
	신뢰성 기술 컨설팅 지원	종합성능시험과 관련된 기술자문, 신뢰성 향상계획 컨설팅
실증지원	소재개발 테스트베드 활용	개발 제품의 양산성(제품화 가능성, 요구물성 충족 등) 검증
	시제품 제작 지원	양산성이 검증된 개발 제품의 시제품을 제작·생산

수 행 계 획 서

사업 수행 계획은 개조식으로 10 page 내외 작성

1. 제품 내용

ㅇ 명칭 및 주요구성 (사진)

ㅇ 용도 및 주요기능 : 용도, 주요기능 및 스팩 등

ㅇ 제품의 혁신성, 시장성, 4차 산업혁명 및 융복합 등 정부정책과의 부합성

2. 필요성

ㅇ 개발대상제품의 기술 수준 및 국내외 동향에 대해 기술

- 대상제품의 선진국대비 기술(신뢰성 수준, 실용화 수준 등) 수준에 대한 기술

- 수요기업(소비자)이 요구하는 신뢰성 수준과 해당제품의 신뢰성 수준

- 필드고장현황 및 이로 인한 피해 상황

예시) - 제품 고장율 분석 결과 제품출시 이후 6개월까지는 경쟁제품과 유사한 2% 고장율 이지만 제품출시 3년간
고장을 분석시 고장율 차이가 심한 상태로 선진사 대비 시장진출 경쟁력이 미흡

3. 실증화 및 신뢰성 향상 목표

ㅇ 본 사업 지원을 통해 기대되는 기술적 향상 목표(정량적)에 대해 기술
- 실증화, 신뢰성 수명 향상, 필드 불량률 감소 등

현재 수준	목표수준
(정성적 기술 예시) “임플란트의 후처리 기술이 적용되었으나 아직 기계적 특성의 평가가 진행되지 않은 상태“ (정량적 기술 예시) “단전지 수명 : xxx Cycle / 80% 이하“ “시스템 효율 : xxx 충방전 / 95% 이하“	(정성적 기술 예시) “... 하중 부여횟수 xxx만회를 견디는 하중을 피로한도로 하며, 이때 피로한도가 xxxN 이상에서 파절, 변형, 군열의 발생이 없어야 함“ (정량적 기술 예시) “단전지 수명 : xxx Cycle / 80% 이상“ “시스템 효율 : xxx 충방전 / 95% 이상“

ㅇ 중장기 신뢰성 향상 로드맵 작성

4. 지원 요청 내용

ㅇ 사업을 통해서 기업이 수행기관으로부터 지원 받고자하는 내용을 작성

- 실증화 및 신뢰성 향상을 위한 주요 연구 내용

- 수요기업의 요구수준 충족을 위한 방안

- 수출을 위한 해외인증 획득 방안  등

ㅇ 지원결과물(보고서, 성적서, 시제품 등) 의 주요 활용방안에 대해 기술

- 신제품 설계, 국내외 인증, 수요기업 제출, 제품 홍보 등

5. 사업화 계획

ㅇ 해당 제품의 국내외 수급 동향(해외 시장규모, 국내 시장규모)

ㅇ 사업화 역량, 제품의 상용화 가능성, 시장진입 전략 등 사업화 추진 계획

6. 기대효과

ㅇ 본 사업을 통해 기대되는 기술적, 경제적, 사회적 효과에 대해서 서술

- 수입대체, 매출 및 고용 증대, 수출확대, 비용절감 등 경제적, 산업적 파급효과 기술(관련산업 전체 시장이 아닌 제안한 품목과 직접 관련된 시장으로 한정)

- 국내외 기술 수준 및 경쟁사 대비 기술경쟁력 확보 효과 제시

- 일자리 창출, 에너지 비용 절감, 친환경 등 사회적 파급효과 작성

ㅇ 경제적 효과(필수 작성)

구 분		기술지원 前	기술지원 後	증 감
매 출 증 대	내 수	백만원/년	백만원/년	백만원/년
	수 출	백만원/년	백만원/년	백만원/년

[서식 2] 신청기업 서약서

『융복합소재실증화지원센터구축사업 기술지원사업』

신 청 기 업 서 약 서

본인은 『융복합소재실증화지원센터구축사업 기술지원사업』과 관련하여, 바우처 신청서 및 수행계획서를 신의성실에 입각하여 작성․제출하며, 동 사업에서 정한 제반사항을 준수하여 사업을 수행하겠습니다.

아울러 소재부품기업의 혁신역량 강화라는 동 사업목적에 반하여, 사업 수행 및 부정한 방법으로 위반할 시에는 지원중단, 참여제한, 사업비 환수 등 그에 상응한 제재 조치에 따르겠음을 서약합니다.

20 년   월   일

사 업 장 주 소 :

회    사    명 :

사업자등록번호 :

대    표    자  :                   (인)

[서식 3] 신청 자격 적정성 확인서

신청 자격 적정성 확인서

○ 각 문항에 대하여 해당하는 답변에 ‘√’표시를 합니다.

검토 내용

해당有

해당無

□ 공고내용과의 부합성

▸ 사업신청 내용이 공고 내용에 해당하는가?

(   )

(   )

□ 국가연구개발사업 기 지원 여부

▸ 국가연구개발사업으로 추진하였거나 추진 중인 과제와의 중복 되는가?

(   )

(   )

□ 참여제한 여부

▸ 기업 또는 거업의 대표이사가 국가연구개발사업에 참여제한 중인가?

(   )

(   )

□ 의무사항 불이행

▸ 각종 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 기술료 납부계획서 제출, 정산금 또는 환수금 납부 등)을 불이행하고 있는가?

(   )

(   )

□ 채무불이행 및 부실위험 여부

(   )

(   )

▸ 부도상태인가?

(   )

(   )

▸ 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받았는가?

( * 단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)

(   )

(   )

▸ 민사집행법에 기하여 채무불이행자명부에 등재되거나, 은행연합회 등 신용정보 집중기관에 채무불이행자로 등록되었는가?

( * 단, 중소기업진흥공단 및 신용회복위원회(재창업지원위원회)를 통해 재창업자금을 지원받은 경우와 신용보증기금 및 기술신용보증기금으로부터 재도전기업주 재기지원보증을 받은 경우는 예외로 한다)

(   )

(   )

▸ 파산 ․ 회생절차 ․ 개인회생절차의 개시 신청이 이루어졌는가?

(단, 법원의 인가를 받은 회생계획 또는 변제계획에 따른 채무변제를 정상적으로 이행하고 있는 경우는 예외 함)

(   )

(   )

▸ 사업개시일이 3년 이상된 기업의 경우 최근 2개 회계연도말 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인가? 이때, 사업개시일로부터 접수마감일까지 3년 미만인 경우는 해당 결산만 적용

※ 상기 부채비율 계산시 벤쳐캐피탈협회 회원사로부터 대출형 투자유치(CB, BW)를 통한 신규차입금은 부채총액에서 제외

※ 상기의 신용등급 ‘BBB’에는 ‘BBB+’, ‘BBB’, ‘BBB-’를 모두 포함함

※ 자본전액잠식이면 부채비율 500% 이상에 포함

아래의 경우는 예외로 함

① 기업신용평가 등급 중 종합신용등급이 'BBB'이상인 경우

② 기술신용평가기관(TCB)의 기술신용평가등급이 “BBB 이상”인 경우

③ 외국인투자촉진법에 따른 외국인투자기업 중 외국인투자비율이 50% 이상이며, 기업설립일로부터 5년이 경과되지 않은 외국인투자기업

▸ 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식 상태인가?

(   )

(   )

▸ 외부감사 기업의 경우 최근년도 결산 감사의견이 “의견거절” 또는 “부적정”인가?

(   )

(   )

□ 공정거래

▸ 공정거래 관련 접수마감일 기준 2년 이내 3회 이상 고발 또는 과징금 처분을 받은 기업

( * 고발 및 과징금 동시에 받은 경우 1회로 처리)

(   )

(   )

□ 형사처벌

▸ 아래 각 호에 해당되는 경우

① 대표이사 또는 최대주주의 형사처별 관련 형사 기소되어 재판에 계류정인 기업

② 접수마감일 기준 3년 이내 금고 이상의 형의 집행, 집행유예, 선고유예 처분을 받은 기업

(   )

(   )

□ 신청자격 적합성 여부

▸ 주관기관, 참여기관이 기타 공고상의 신청자격을 보유하고 있는가?

(   )

(   )

위 내용이 사실임을 확약합니다. 만약, 사실이 아닐 경우 선정 취소, 협약 해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

20  년    월    일

기업명 :                              대표자 :                 (인)

[서식 4] 개인정보 이용 동의서

개인정보 이용 동의서
소속기관	성명	직위	주민등록번호	자필서명
＊총괄책임자 및 실무담당자 필수 작성 1. 본인은 산업통상자원부 또는 전담기관이 산업기술혁신사업과 관련하여 아래의 목적으로 다음의 개인정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. ① 수집·이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 참여제한, 채무불이행, 기타 선정평가 절차를 위한 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결·변경 및 연구개발결과의 평가에 관한 사무 다. 사업비 정산에 관한 사무 : 사업비 지급 및 사업비 사용의 적법･적정성관리 라. 국가연구개발사업의 참여제한, 사업비 환수 및 제재부가금 부과에 관한 사무 마. 기술료 징수 및 관리에 관한 사무 바. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집·이용하려는 개인정보의 항목 이름, 주민등록번호 또는 여권번호, 전화번호, 직장주소, 자택주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인은 산업통상자원부 또는 전담기관이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 과학기술기본법, 산업기술혁신촉진법 등 관련 법령 및 국가연구개발사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 20 년 월 일

※ “개인정보 이용 동의”란에는 본인이 직접 서명하여야 합

※ 본 동의서는 대한민국 국민은 물론, 외국인의 경우도 제출하여야 함

※ 외국인의 경우 주민등록번호를 외국인등록번호로 대체 가능하며 외국인등록번호 미부여자는 주민번호 기입 생략가능

[별지] 완료검수조서

『융복합소재실증화지원센터구축사업 기술지원사업』

완료검수조서

신청기업		총괄책임자
		대표자
사업자등록번호		대표전화번호
주소
바우처쿠폰번호

세 부 내 역
지원항목
지원내용
전체금액
지원기간	yy. . . ~ yy. . .
※ 상기 지원내역을 검사한 바, 신뢰성 바우처 쿠폰을 사용하여 수행기관으로부터 상기의 서비스 받았음을 확인합니다. 검수자 : 직) 성명: (인)
* 붙임: 최종견적서, 최종보고서, 시험분석서 등 이행완료를 증빙할 수 있는 서류