[별지 서식]

주 민 의 견 제 출 서
사 업 명	방범용CCTV 설치위치 행정예고
의견 제출자	성 명 (개인/단체)			전화번호
	주 소
설치예정위치		검토의견 (의견제출내용)
2014년도 방범용CCTV 설치위치와 관련하여 위와 같이 의견을 제출합니다. 2014년 월 일 제 출 자 (서명 또는 인) 동 두 천 시 장 귀하

※ 설치 예정 위치별로 별도작성 가능