[서 식 1] 신청서								접수번호
｢친환경 리튬이차전지 재활용 테스트베드｣ 센터 입주 및 결과활용기업 신청서
공 고 명
기업 현황	기 업 명						대표자명
	사업자등록번호						설립연도
	기업형태						연구소 여부
	주생산품						사업장 구분
	본사소재지
	사업장소재지
	업 종	예)자동차용 전기장치 제조업 (C30392)					산업기술분류		6자리 코드 기재
	총괄책임자	성명					휴대전화
		부서					사무실/팩스
		직위					E-Mail
	실무담당자	성명					휴대전화
		부서					사무실/팩스
		직위					E-Mail
	매출액 (단위 : 백만원)	2021					종업원 수 (단위 : 명) [4대보험 가입자 기준]		2021
		2022
	수출액 (단위 : 백만원)	2021							2022
		2022
입주	사업기간					결과활용기간
	예 □		아니오 □			예 □				아니오 □
결과활용	사업기간					결과활용기간
	예 □		아니오 □			예 □				아니오 □
제출서류	1. 신청서/제안서 각 10부(원본 1, 사본 9) 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 최근 2년간 재무제표 사본 1부 4. 개인정보 이용 동의서 1부				5. 참여의사 확인서 1부 6. 출자금 (현금・현물) 납입확약서 1부 7. 신청자격 적정성 확인서 1부 ※ 모든 사본에 원본대조필 날인
상기와 같이 「친환경 리튬이차전지 재활용 테스트베드 구축」기반조성에 따른 입주기업 및 결과활용기업 모집에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 2023년 월 일 신청기업 : 대 표 자 : (직인/서명) 한국배터리산업협회장 귀하

앞표지 작성 요령
❏ 공고명 : 『친환경 리튬이차전지 재활용 테스트베드 구축』 활성화를 위한 입주기업 및 결과활용기업 모집 ❏ 기업현황 ❍ 기업형태는 “법인 또는 개인”으로 기재 ❍ 연구소여부는 “연구소/연구전담부서/없음” 중 선택 기재 ❍ 사업장 구분은 “본사/지사/공장/연구소” 중 선택 기재 ❍ 업종은 “[붙임2] 업종코드-표준산업분류 연계표”의 한국표준산업분류(10차) 대분류 및 표준산업분류 번호를 참고하여 기재 ❍ 산업기술분류는 “[붙임3] 산업기술분류표(제16조 관련)” 참고하여 기재 ❍ 매출액 : 최근 2년 간 기업 매출액, 단위는 백만원 ❍ 수출액 : 최근 2년 간 기업 수출액, 단위는 백만원 ❍ 종업원수 : 최근 2년 간 4대 보험 가입 기준 종업원 수 기재(생산직 포함) ❏ 입주 : 사업기간(`23.12.31), 결과활용기간(`24.01.01~ 5년간) 센터 입주 의사 ❏ 결과활용 : 사업기간(`23.12.31), 결과활용기간(`24.01.01~ 5년간) 센터 내 인프라(장비 등) 활용에 대한 의사 ※ 제출일, 대표자 날인 ❍ 제출일은 실제 제출일을 기재 ❍ 신청기업명을 기재한 후 직인 또는 대표자(담당부서의 책임자 포함)의 인감 날인

[기업개요]

기업소개

기업현황	주요 생산품			기업유형		① 대기업 ② 중견기업 ③ 중소기업 ④ 소기업
	사업장 소재지	본사 :	공장 :			부설연구소 :
	매출액 (최근 2년간)	2021년			2022년
		백만원			백만원
	종업원수 (연구인력)	명 (연구인력 명)			명 (연구인력 명)
	지적재산권 보유현황	□ 특허등록( 건) □ 특허출원( 건) □ 상표권/다자인 등록( 건) □ 실용신안 등록( 건) □ 실용신안 출원( 건)

(작성요령)기업에 대한 일반적인 서술적 소개

기업연혁

연 도	주 요 내 용

※ 기업설립, 벤처인증, 인증획득, 특허출원 및 등록, 자본증감, 대표자 변경, 상호변경 및 주요경영내용 변경 등

[서 식 2] 제안서(자유양식)

『친환경 리튬이차전지 재활용 테스트베드 구축』 활성화를 위한 입주기업 및 결과활용기업

제안서

공 고 명
지원기업		(직인)

한국배터리산업협회장 귀하

□ 제안서(10page 이내, 자유양식 작성)

ㅇ 기관명

□ 기관명

ㅇ 책임자 인적사항

성 명				생년월일			000000-0******
소 속		직위					전화 (HP,팩스)
학 력 (대학교 이상)	졸업년도	학 교			전 공				학 위
해당분야 경 력
주요업적	관 련 내 용					수행년도		지 원 기 관

ㅇ 입주 또는 활용인력

소속	성명	직급	생년월일 (성별)	전공 및 최종학위				담당 분야	과제참여 기간
				학교	졸업 년도	전공	학위

[서 식 3] 참여의사 확인서

『친환경 리튬이차전지 재활용 테스트베드 구축』 활성화를 위한 입주기업 및 결과활용기업 참여의사 확인서

기업명				사업자등록번호
대표자				설립년도
본점소재지
실무총괄 담당자	성 명			직 위
	연락처			E-mail
기업일반	국세완납			지방세완납
	매출액 (백만원)	2020년		2021년		2022년
	기업구분	대기업		중견기업		중소기업
	업태
	종목
출자금	출자금 납부계획	(억원)
상기 내용과 같이 『친환경 리튬이차전지 재활용 테스트베드 구축』 활성화를 위한 입주기업 및 결과활용기업으로서 참여를 희망하고자 참여의사 확인서를 제출하며, 이를 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 또한, 향후 입주기업 및 결과활용기업으로서 관련 자료 공유가 필요할 경우, 가능범위 내에서 적극 협조하겠습니다. * 붙임 : 제안서 1부.
2023년 월 일
기 업 명 :			대 표 자 :		(인/서명)
	담 당 자 :				(인/서명)
한국배터리산업협회장 귀하

[서 식 4] 결과활용범위에 따른 출자금 납입 확약서

입주, 결과활용범위에 따른

출자금 (현금‧현물) 납입확약서

공 고 명

기 업 명

책임자

본 『친환경 리튬이차전지 재활용 테스트베드 구축』 활성화를 위한 입주기업 및 결과활용기업으로서 입주신청, 활용장비 및 활용기간 신청에 따라 출자금(현금․현물)을 아래와 같은 사항대로 성실히 납부할 것을 확약합니다.

1. 입주 신청

	사업기간		결과활용기간
년도 구분	2023	2024	2025	2026	2027	2028	2029	비용 (향후협의)
입주 신청	□	□	□	□	□	□	□	□
* 해당기간 모두 체크해 주세요

2. 활용장비 및 활용기간

장비명 구분		장비명
공정 장비	장비	전체	모듈, 셀 해체공정장비	친환경 재활용 장비	다단계 전처리장비	다단계친환경 재활용장비
	활용		□	□	□	□
	장비	□	배터리해체 자동화 장비	전해액 정제장치	전해액 추출장비
	활용		□	□	□
분석 장비	장비	전체	X선 CT촬영	XRD	XPS	ICP
	활용		□	□	□	□
	장비	□	SEM	광학현미경	입도분석기
	활용		□	□	□
활용기간		2023. . ~ 20 . . (총 년/ 월)

3. 결과활용에 따른 출자금

						(단위 : 천원)
	사업기간		결과활용기간
년도 구분	2023	2024	2025	2026	2027		2028	2029	계
현 금
현 물	-	-	-	-	-		-	-	-
합 계

* 납입방법, 연간금액 및 납입일정 등은 향후 협의 가능

2023년   월   일

(기업명)               (대   표)

(인/서명)

한국배터리산업협회장  귀하

[서 식 5] 신청자격 적정성 확인서

신청자격 적정성 확인서

▣ 공고명 : 『친환경 리튬이차전지 재활용 테스트베드 구축』 활성화를 위한 입주기업 및 결과활용기업 모집 공고

* 해당여부 √ 표시

검 토 내 용	여	부
1. 부도, 폐업 또는 휴업중인 경우
2. 국세/지방세 체납 및 금융기관 등의 채무불이행이 확인된 경우
3. 정부 또는 지방자치단체 및 유관기관으로부터 동일 또는 유사한 내용의 지원을 받거나, 참여 중인 경우
4. 부채비율 500%이상인 경우 또는 자기자본전액 잠식인 경우
5. 정부기관으로부터 사업참여 제재중이거나, 사업참여 중 의무사항 (각종 정산금, 환수금 납부 등)을 불이행중인 경우
6. 외부감사 기업의 경우 최근년도 감사의견이 “미반영”, 또는 “부적절”인 경우
7. 파산, 회생절차, 개인회생절차의 개시 신청이 이루어진 경우