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<2022 시민 궁리랩> 신청서

신청자 인적사항
팀 명
팀 소개
대 표
이 름		역 할
주 소		생년월일
이메일 주소		연락처
팀 원 1
이 름		역 할
주 소		생년월일
이메일 주소		연락처
팀 원 2
이 름		역 할
주 소		생년월일
이메일 주소		연락처
예 술 가 (또는 기획자)
이 름		역 할
주 소		생년월일
이메일 주소		연락처

※ 팀원이 많을 경우, 칸을 늘려서 기재하시오.

대내/외 활동 및 경력 (선택)
활동명	기관명	활동기간	내용

※ 필요시 칸을 늘려서 기재하시오.

궁리하고 싶은 프로그램 개요
프로그램명
장 르
궁리하고 싶은 내용	※ 필요시 칸을 늘려서 기재하시오.
제출 서류	공모 신청서 1부, 개인정보 이용 동의서 각 1부
본 사업을 알게 된 경로	□ 홍보물(포스터, 공고문) □ 주위 권유 □ 온라인상 홈페이지(광양시청, 광양시문화도시사업단 등) □ SNS(인스타그램, 페이스북, 블로그 등) □ 기타 ( )

상기 내용은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 붙임 서류와 같이 참가 신청서를

제출합니다.

2022년	월       일

신 청 자 :             (서명/인)

광양시문화도시사업단장 귀하

개인 정보 이용 동의서

소속	성명	생년월일	개인정보이용동의(서명)
1. 본인은 광양시문화도시사업단「2022 시민 궁리랩」 접수와 관련하여 다음 각 호의 정보를 수집･이용하는 것에 동의합니다. 가. 수집･이용목적 ① 소속 확인 ② 생년월일 및 주소 확인 나. 수집하는 개인정보의 항목(실제로 수집하는 개인정보 나열) 이름, 생년월일, 전화번호, 자택주소, 전자우편, 등을 확인하기 위한 정보 2. 본인은 광양시문화도시사업단이 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 제1항의 사용 목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 접수가 불가능합니다. 2022년 월 일 광양시문화도시사업단장 귀하

※ 인원수만큼 작성하시오.