【붙임 1】

<나의 마을 일지> 참가 신청서

접수번호 :		※ 빈칸으로 두세요.
신청자정보	성 명			활동분야	※ 공예, 사진, 연극, 리사이클, 미술, 문학, 놀이문화, 마술 등
	주 소
	생년월일			연락처
	이메일
제안내용	제안하고자 하는 기획 내용을 간단히 서술해주세요.
	□ □ □ □ □
주요활동사항	주요 활동사항을 기입해주세요.
	□ □ □ □ □

작성한 내용은 사실과 다름 없으며, <나의 마을 일지> 문화예술 프로그램을 제안합니다.

2022년   월     일

성  명 :                 (서명/인)

광양시문화도시사업단장 귀하

【붙임 2】

서 약 서

이    름:

생년월일:

연 락 처:

주    소:

<나의 마을 일지> 선정과 관련하여 다음과 같이 제반 사항을 준수할 것을 서약합니다.

제출된 모든 서류는 성실하게 작성 제출하며, 만일 허위 기재사항이 확인될 경우에는  참가 자격에서 제외되어도 아무런 이의를 제기하지 않겠습니다.

2. 심사 및 선정을 위해 구성된 심사위원단의 평가방법, 평가기준,

평가결과에 어떠한 이의 제기도 하지 않겠습니다.

2022년   월     일

성  명 :                 (서명/인)

광양시문화도시사업단장 귀하

【붙임 3】

예산집행계획(아트워크 제작)

사업내용	금 액 (단위: 원)	산 출 기 초
총 계	2,000,000원	(예시)
프로그램명	2,000,000원	전시 액자 60,000원×20개=1,200,000원
		대형 액자 800,000원×1식=800,000원
1. 예산 편성 안내 가. <나의 마을 일지> 프로그램 운영에 따른 결과물 제작을 위한 지출만 가능함 나. 결과물 제작에 대한 예산은 청년예술인과 사업단이 협의 후, 사업단이 직접 집행하며, 잔액 발생 시 사업 운영에 쓰임 다. 사업 목적과 직접적으로 관련 없는 항목에 대해 지출 불가 라. 예산은 정확한 산출 근거에 의해 기재 * 예시)단가(원)×회(개, 부, 식 등) 마. 모든 사업비는 가급적 관내 업체를 이용하여 사용하여야 함 바. 현실을 반영한 적절한 금액으로 집행하되, 비교 견적 등을 통한 예산 절감을 위해 노력해야 함 사. 편성(사용)불가 항목: 인건비, 단기인력비(일비), 사업과 관련 없는 공과금, 회의비(식대), 교통비, 숙박비, 유류비, 시상금 등 2. 예산 사용 가능 기준: 아트워크(결과물) 제작을 위해서만 사용 가능 ※ 세부 내용은 선정 후 사업단과 협의 ※ 활동비 별도 지급

【붙임 4】

개인정보 수집·이용 동의서

광양시문화도시사업단은 귀하의 개인정보 보호를 매우 중요시하며, 「개인정보보호법」을 준수하고 있습니다. 본 사업단은 귀하께서 제공하시는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있으며 개인정보보호를 위해 어떠한 조치가 취해지고 있는지 알려드립니다.

□ 개인정보 활용 동의

광양시문화도시사업단은 개인정보보호법에 준수하여 ‘청년예술인 문화 동행 마을 <나의 마을 일지>’ 신청에 필요한 최소한의 개인정보만을 수집합니다.

◦수집 항목: 성명, 주소, 생년월일, 연락처, 이메일 주소, 주요활동사항 등

◦개인정보의 보유 및 이용 기간 : 신청일로부터 사업 종료까지

◦개인정보 수집 동의 거부의 권리, 불이익 고지

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 본 사업 운영에 필요한 업무수행이 불가능하므로 사업단은 신청서 접수를 거부할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함	□ 동의하지 않음

본인은 본 ‘개인정보 수집·이용 동의서’ 상 명시된 개인정보 처리에 관하여 고지받고 이를 충분히 이해하고 동의합니다.

2022년   월    일

정보제공자  성  명 :                 (서명/인)

광양시문화도시사업단장 귀하