【서식 1】

우리동네 예술명소 힐링 버스킹 참가 신청서
신청분야	□ 전문예술 □ 생활예술
팀 명			참가팀원 수
팀연령대	□ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 이상(팀원 평균 연령 체크)
참여장르	예시) 대중음악(트로트, 발라드, 팝송, 통기타 등) 예시) 국악(판소리, 국악기, 퓨전국악 등) 예시) 순수음악(앙상블, 성악 등) 자세하게 기재 요망
신청인 (대표자)	성 명		이 메 일
	주 소		연락처(신청인)
	전화번호		연락처(단체)
단체(개인) 소 개	□ 단체(개인)소개 - 단체명, 주소, 주요활동 내역을 자유롭게 기재 □ 블로그, 카페 등 SNS 운영 시 안내 주소 기재 ※ 별지 작성 가능
참가할 공연 프로그램 소개	□ 거리공연 프로그램에 대한 자세한 설명 기재 - 공연시간은 20분 이내 ※ 별지 작성 가능

최근 3년 주요 공연실적 (2019년 ~ 2021년)	공연명(행사명)		행사일자(기간)			장소(지역)	비 고
공연 참여자 현황	성명	역할		성별	연령	주요 프로필
						□ □

위와 같이 2022년 우리동네 예술명소 버스킹 참가를 신청합니다. 2022년 4월 일 신청인(단체/개인) : (서명 또는 인) 광양시장 귀하
구비서류	참가신청서 1부 공연사진(최근 3년간 주요공연 활동사진) 1부 3. 공연홍보물(최근 3년간 주요공연 홍보물) 1부 4. 개인정보 제공이용 동의서 1부

※ 별지 작성 가능

【서식 2】

공연 사진(최근 3년간 주요 공연 활동사진)
□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :	□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :
□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :	□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :

【서식 3】

공연 홍보물(최근 3년간 주요 공연 홍보물 등)
□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :	□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :
□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :	□ 공연일 : □ 공연명 : □ 장 소 :

【서식 4】

개인정보 제공·이용 동의서
본인은「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라「2022 우리동네 예술명소 버스킹 공연」을 신청함에 있어 아래와 같이 개인정보 활용에 동의합니다.
	제공받는 기관				광양시청
	이용 목적				2022년 우리동네 예술명소 버스킹 공연 공연 추진 및 공연사진, 영상 등의 자료가 공익적인 사업홍보 등의 목적으로 활용
	제공 항목				성명, 생년월일, 주소, 연락처, 계좌정보, 이메일 등
	개인정보 보유 및 이용기간				수집·이용 동의일로부터 개인정보의 수집·이용목적을 달성할 때까지
	제공거부에 따른 불이익				필수 개인정보 미제공으로 일정이 지연되거나 불이익을 받을 수 있음
	고유식별 및 민감정보 처리에 동의				□ 동의함 □ 동의하지 않음
	2022. 4. .
	연 번	성 명		생 년 월 일		서 명
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	4
	5
광 양 시 장 귀하