붙임 1

광양시문화특화지역조성사업 광양시민원탁‘공동’참가 신청서

신청자 인적 사항	단 체 명	(개인이면 비워주세요)			성 명
	직 책	(개인이면 비워주세요)			생년월일 (사업자, 고유번호증 등)
	주 소
	연 락 처				이 메 일
	거주지역	⬝ 광양읍 ⬝ 동광양(ex. 중마동 ) ⬝면(ex. 옥룡면 )
신청 구분	- 문화도시 조성에 관심 있는 광양 단체 - 문화도시 조성에 관심 있는 광양 시민							⬝ ⬝
신청 분야	⬝ 여성		⬝ 청년	⬝ 청소년			⬝ 다문화			⬝ 신중년
	⬝ (시각)예술		⬝ 예술교육	⬝ 농촌			⬝ 공연문화			⬝ 경제산업
경력사항	활동사항					활동기간
기타사항	※3월 중에 진행 되는 선정자 대상 온라인 회의(줌 혹은 메타버스 이용)는 필참임.

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2022년    월    일

작성자 :	(서명 또는 인)

광양시문화도시업단 귀중

붙임 2

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의서

「광양시문화도시조성사업」 주관기관인 광양시문화도시사업단은 개인정보보호법,

정보통신망 이용촉진 및 정보 보호 규정을 준수하기 위해 최선을 다하고 있으며

개인정보수집 동의를 거부하실 경우에는 참가 신청이 되지 않음을 유의 하여 주시기

바랍니다.

1. 개인정보 수집․이용 목적

- 광양시문화도시사업단은 「2022 광양시민원탁 ‘공동(공정과동행) 운영」 관련으로 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

2. 개인정보를 제공 받는 자: 주최 및 주관기관

3. 개인정보 이용 목적

- 참가자 명단 관리

4. 이용 또는 제공되는 개인정보의 항목

- 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 소속 등 개인 식별정보

5. 개인정보 수집 동의에 대한 거부의 권리

- 신청자는 개인정보 수집 동의에 대해 거부할 권리가 있음. 다만, 개인정보 제공

동의를 거부할 경우에는 참가 신청이 되지 않음을 유의하여 주시기 바랍니다.

6. 수집된 개인정보의 제3자 제공

- 수집된 참가자의 개인정보는 「2022 광양시민원탁 ‘공동(공정과동행) 운영」 원활한 수행 목적 외 제3자에게 제공되지 않습니다.

본인은 개인정보 수립 및 이용에 관한 동의를 확인하였으며 상기 내용에 동의합니다.

2022년   월    일

작성자:          (서명 또는 인)

광양시문화도시사업단 귀중

붙임 3

참가 신청서

Q. 자기(단체)소개를 부탁드립니다.

Q. 광양시가 현재 만들어가는 문화도시에 대해 가지고 계신 의견이 있으시다면 말씀 부탁드립니다.

Q. 사업단에서 차후 진행 될 시민원탁은 어떤 방향으로 운영 되는 것이 좋을까요?

상기 내용은 사실과 다름 없음을 확인합니다.

2022년   월    일

작성자:            (서명 또는 인)

광양시문화도시사업단 귀중