2016. 치유농업 6차산업 교육 신청서

과정명	「치유농업 6차산업 역량강화 교육」
성 명			새주소		광양시
생 년	년(만 세)		전 화 (휴대폰)
E-mail				농업규모			작목 : , ㎡
신청자 현황 (해당되는 번호에 ○하세요.)	① 체험마을 관계자 ② 치유농업 종사자(창업년도 년) ③ 치유농업 예정자 ④ 기타( )
교육 이수 후 계획	① 체험마을 치유체험 프로그램 운영(마을명 : ) ② 기존 공방에서 치유체험 프로그램 운영(공방명 : ) ③ 치유공방 창업(예정년도: 년, 장소: ) ④ 기타( )
본인은 2016 치유문화 6차산업 교육을 신청합니다. 2016년 월 일 신청자 (인) 광 양 시 장 귀하
접수일자		2016. . .				접수번호

개인정보이용동의서
본인은「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라 (농산물 가공 교육 신청서) 서류 제출시 개인정보 활용에 동의합니다.
	➁ 제공받는 기관		광양시청
	➂ 이용 목적		치유문화 6차산업 교육
	➃ 제공 항목		성명, 주소, 연락처, e-mail 등
	➄ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일로부터 (3년)
	➅ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의		□ 동의함 □ 동의하지 않음
2016. . .
성명 (서명 또는 인)
광양시장 귀하