2014년 광양시친환경농업대학 입학원서(17기)

접수 번호		과정명		6차산업화
성 명		(한글)				생년월일
		(한자)
주 소 (주민등록상)		□□□-□□□						사진
연 락 처		(자 택) (휴대폰) (e-mail)
농업관련 자 격 증
농 장 명 (농장소재지)
주작목					부작목
경 지 면 적 (텃밭 포함)		구분	계(㎡)		전(㎡)	답(㎡)	과수원(㎡)		기타
		소유
		임차
신청동기		(반드시 작성)				친환경농업대학 교육이수 실적		총 회
농 업 인 단체활동		① 농촌지도자회 ( 년) ② 생 활 개 선 회 ( 년) ③ 농업경영인회 ( 년) ④ 품목별연구모임 ( 년) ⑤ 기 타 단 체 ( 년)
개인정보보호법 「제15조 제1항, 제2항」에 따라 본인은 친환경농업대학 입학 및 교과과정 참여를 위한 성명, 주소, 생년월일, 전화번호 등의 개인정보를 광양시청이 동의서 작성일로부터 향후 5년간 이용 및 수집하는데 동의합니다. [고유식별 및 민감정보 처리에 동의 : □동의함 □ 동의하지 않음] 2014년 월 일 성명 (인)
위 본인은 광양시친환경농업대학에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 2014년 월 일 지원자 성명 (인) 광양시친환경농업대학장 귀 하

※ 입학원서 기재사항이 사실과 다른 경우는 합격을 무효로 할 수 있습니다.