[별지제1호서식]

2016년도『제21회 농업인의 날』기념

○○읍면동 자랑스런농업인 신청서

[          부문]

1. 인적사항

신 청 인	성 명	(한글) (한자)	생년월일
	주 소	(전화) (HP)

2. 주요학력 및 경력

연 월 일	학력 및 경력	연 월 일	학력 및 경력

3. 영농 경력

연 도	주 작 목	부 작 목
년 ∼ 년까지( 년) 년 ∼ 년까지( 년)

붙임: 영농경영상황, 농업경영체등록확인서 각 1부.

상기인은(을) 2016년도 광양시 ○○읍면동 자랑스런농업인 수상

후보자로 신청(추천)합니다.

2016년    월    일

신청(추천)인  ○○ 읍면동장 (인)

광양시장 귀하

영 농 경 영 상 황

3-1. 경영규모                              (2016년  8월  일 현재)

구 분				계	자 경 지	임 차 지	비 고
총 계				ha	ha	ha
경지	계
	논	소 계
		1 모 작
		2 모 작
	소 계
	보통밭
	과수원		밤
			매 실
			단 감
	기 타
임야	소 계
	초 지
	조 림 지
	기 타

구 분		사 육 수	평 가 액	비 고
가축	계		만원
	한 육 우	두	″
	젖 소	″	″
	돼 지	″	″
	염 소	″	″
	닭	수	″
	개	″	″
	기 타

3-2. 생산량 및 생산액

(단위 : 만원)

항 목 부 문		실 적				계 획
		면 적 (두수)	단 위 생산량 (kg/평)	총 생산량	생산액	면 적 (두수)	단 위 생산량 (kg/평)	총 생산량	생산액
합 계
경종	소 계	ha		톤		ha		톤
시설채소	소 계
	수출오이
	일반오이
과수	소 계	ha		톤		ha		톤
소	소 계	두		톤		두		톤
닭	소 계	수		톤		수		톤
	산 란 계
	육 계
돼 지		두		톤		두		톤
기 타

3-3. 연도별(2개년) 생산물 출하실적

(단위 : kg, 만원)

연도별	농 산 물	출 하 량 및 판 매 량					출하방법별 판매액
		계	수 출	농 협	상 인		생 물	부 분 가 공	가 공
					타시도	도 내
2012
2013

3-4. 기타 심사에 필요하다고 판단되는 서류 및 증빙 자료

- 용지 : A₄상철 원칙, 부득이한 경우 좌철

[별지제2호서식]

추     천     서

1. 주        소 :

2. 성        명 :                 (한문)

3. 주민등록번호 :

4. 추  천  사  유 :

※ 육하 원칙에 의하여 간단 명료하게 작성

위 사람을 2016년도 광양시 ○○읍면동 자랑스런 농업인 수상 후보자로 추천  합니다.

2016년    9월    일

추 천 자 :   ○ ○ 읍면동장

직인

광양시장 귀하

[별지제3호서식]

심   사   조   서

1. 총 괄

부 문 별	신청자수	심 사 결 과		비 고
		시 추 천	추천제외
계	명	명	명
식 량 작 물 부 문
과 수 분 야
원 예 분 야
임 업 분 야
유 통 가 공 분 야
농 산 물 수 출 분 야

2. 신청자별 심사내역

신 청 자		공 적 요 약	비고
주 소	성 명

[별지제4호서식]

공   적   조   서

○ 신 청 인

성 명	(한자)	주민등록번호
본 적
주 소

○ 주요 학력 및 경력

연 월 일	학력 및 경력	연 월 일	학력 및 경력

○ 과거포상경력(훈장, 포장, 표창별)

연 월 일	내 용	연 월 일	내 용

○ 공적요약서(개조식으로 작성)

○ 공 적 사 항

※ 작성방법 : 추천분야, 사업동기, 사업실적, 소득, 향후계획 등                   6하 원칙에 의거하여 평가표 요목에 대한 사항을                   자세히 기재

조  사  자 : 소속       직위          직급         성명         (인)

추   천   관 :                        ○○ 읍면동장 (인)

[별지제5호서식]

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속 (민간인은 주소)
직 급 (직 위)			주민등록번호
성 명			한 자

2. 현지조사 확인내용

◦ 공적사항 : (공적내용과 일치여부)

◦ 품    성 :

◦ 지역여론 : (공․사생활 등)

◦ 신원확인결과 : (범죄사실 유무 등)

2016년    월    일

(현지조사자)

소  속 :   읍면동 산업담당

직  위 :           성  명 :       □

광  양  시  장 귀하