지방보조금시스템 업무처리 위임장 및 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

지방보조금시스템 업무처리 위임장
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. ※ (*)는 필수입력 항목입니다.
접수번호		접수일자
신청인	성명(법인명)(*)			주민등록번호(*)
	주소(*)			전화번호
				휴대전화번호(*)
	이메일			팩스번호
	은행명(*)			계좌번호(*)
	예금주명(*)
	이메일 수신여부 [ ]동의 [ ] 미동의			SMS 수신여부 [ ]동의 [ ] 미동의
업무 대행기관	소속기관 광양시청			사업자등록번호
	주 소 광양시 광양읍 인덕로 1100			전화번호 061-797-3555
위임기간	2024년 6월 28일 ~ 2024년 12월 31일
위임대상사업	2024 어르신 등 체험활동 건강꾸러미 지원사업
「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제28조(지방보조금통합관리망의 구축·운영)과 관련 지방보조금시스템 업무처리 대행을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
업무대행기관의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 신청인 신분증 사본 2. 개인정보 수집·이용·제3자 제공 동의서
유의 사항	1. 지방보조금시스템에서 처리해야 하는 정보처리 업무를 업무대행기관을 통해 처리합니다. 2. 단, 은행이체 관련한 업무는 제외합니다. 3. 업무대행기관은 해당업무 담당자를 지정하여 위임대상사업에 대한 대행업무를 수행합니다. 4. 위임업무 수행시 개인정보 유출과 관련된 일체의 책임은 업무대행기관에게 있습니다.

개인정보 수집‧이용‧제3자 제공 동의서

※「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 지방보조금시스템 회원정보 등록과 업무처리 등을 위하여 개인정보를 수집‧이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다.

※  아래 동의 사항을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 작성하십시오. [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

개인정보 수집·이용 내역

구분

수집·이용항목

수집·이용 목적

보유기간

필수

성명(법인명), 휴대전화번호, 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주명

회원가입 및 관리 회원가입,

회원제 서비스 이용 및 제한적 본인확인 절차에 따른 본인확인, 개인식별, 부정이용방지, 비인가 사용방지,

가입 의사 확인, 분쟁 조정을 위한 기록보존, 불만 처리 등 민원처리, 고지사항 전달, 보조금 사용내역 정산

5년

선택

전화번호, 이메일, 팩스번호

지방보조금시스템 업무처리를 위한 추가 정보 제공

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 이와 관련된 업무 처리가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

[  ]동의     [  ] 미동의

개인정보 제3자 제공 내역

제공받는자

제공하는 개인정보

제공받는 자의

수집·이용 목적

제공받는 자의 보유기간

지방보조금시스템

운영·관리기관

(지방자치단체, 공공기관 등)

성명(법인명), 휴대전화번호, 주소, 은행명, 계좌번호, 예금주명, 전화번호, 이메일, 팩스번호

지방보조금시스템 회원정보 등록과 업무처리, 보조금 사업 관리

5년

지방자치단체 금고은행

은행명, 계좌번호, 예금주명

보조금 교부 및 집행 시 계좌이체

목적 달성시까지

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 이와 관련된 업무 처리가 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

[  ]동의     [  ] 미동의

주민등록번호 처리 고지 사항

처리 근거

개인정보 항목

개인정보 처리 목적

보유기간

지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률

시행령 제22조

(고유식별정보의 처리)

주민등록번호

보조금수령자의 자격검증 및

부정수급 방지를 위한 사무

5년

※「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제26조의5(지방보조금관리정보 등의 파기) 제1항에 의해 보조금의 중복·부정 수급 방지를 위하여 보유할 필요가 있다고 인정되는 경우 5년을 초과하여 필요성이 인정되는 때까지 보유할 수 있음을 알려드립니다.

「지방자치단체 보조금 관리에 관한 법률」제28조(지방보조금통합관리망의 구축·운영)에 따라 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
업무대행기관의 장 귀하