[서식 1]

2022년 기초영농기술교육(귀농‧귀촌반) 신청서

과정선택	◻귀농반 ◻귀촌반						접수번호				*접수기관에서 기입
성 명											촬영6개월이내 사진 (3×4cm) 반명함판
주 소
생년월일				성 별				남 / 여
연 락 처
관심작목				귀농년도 (년차)				년 ( )
E-mail								이전거주지
주요경력 (직장, 학력 등)	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
영농기반 (㎡,두,수)	구분	논	밭		과수원	비닐 하우스			한․육우	돼지
	소유
	임차
지원동기 및 영농계획
개인정보 수집․활용․제공 동의서 본인은 ｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣제22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), ｢개인정보 보호법｣제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 기초영농정착기술교육을 위한 입학 및 교과과정 참여 등에 성명, 주소, 생년월일, 전화번호, 휴대폰번호, E-mail 등의 개인정보를 광양시청이 동의서 작성일로부터 향후 5년간 이용 및 수집하는데 동의합니다. [고유식별 및 민감정보 처리에 동의 : □동의함 □ 동의하지 않음] 2022년 월 일 성명 (인)

신청일 : 2022년    월    일

신청자 :                (인)

광양시장  귀하

※ 입학원서 기재사항이 사실과 다른 경우는 합격을 무효로 할 수 있습니다.

[서식 2]

서    약    서

1. 상기 본인은 교육과정을 성실히 참여하며, 운영관리 규칙을 준수하겠습니다.

2. 교육생 간에 불미스러운 일이 발생하지 않도록 이해와 배려에 최선을 다하겠습니다.

만약 위 사항을 위반하였을 경우에는 그 책임을 다할 것을 서약합니다.

2022년     월     일

주소 :

교육신청자 :           (서명)

광양시장 귀하