1. 신청서

스텝업 기술교육 학습조직 신청서
신청개요	학습조직명			신청품목
				신청지역
	희망 주임교수명			구분	□ 농업마이스터 □ WPL 현장교수 □ 신지식농업인 □ 기타
	신청동기		◦ ◦ ◦
	학습주제		◦
구성원	팀장명			팀장연락처
				비상연락처
	구성원 수		명
농림축산식품부와 농림수산식품교육문화정보원이 추진하는 「스텝업 기술교육 학습조직」지원 사업의 목적과 관련 규정(운영지침 등)을 준수하면서 성과창출 중심의 학습조직을 운영하고자 학습조직 신청서를 제출합니다. 또한, 제출하는 서류 일체 기록이 틀림없음을 확인합니다. 만약 사실과 다를 경우 어떠한 불이익도 감수할 수 있음을 확인합니다. 2022. . . 신청인 학습조직 대표(팀장) (서명 또는 인) 농림수산식품교육문화정보원 원장
구비서류		1. 신청서 1부 2. 학습계획서 1부 3. 증빙자료 (1) 개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서 (2) 2040세대 농업인 확인자료 (3) 신청품목 영농경력(2년 이상) 확인자료

1-1. 애로사항 기술서

	애로사항 및 교육목표
홍길동	- 영농기술측면: 생육 초기 환경관리 기술이 미흡하여 매년 생산량이 일정하지 않고 병해충으로 인한 작물 손실이 큼, 내 농장에 대해 스스로 판단하는 것이 아니라 주변인의 조언에 따라 관리하는 상황임 - 시설관리측면: 배수로, 부자재 등 시설관리 개선이 필요하나 농장 상황에 적합한 방법을 찾는데 애로사항이 있음 - 기타: 5년 뒤 스마트팜을 운영하는 것이 목표인데 교육을 통해 체계적이고 실현 가능한 온실설계 계획을 세우고 싶음 ⇒ 교육목표: 병해충 관리방법 습득, 시설 보수, 장기적인 온실설계 계획
성명	- 자유기술
성명	- 자유기술
성명	- 자유기술
성명	- 자유기술
성명	- 자유기술
성명	- 자유기술

1-2. 학습조직 구성원

구분	성명	성명	성명	성명	성명	성명	성명
영농지역	경북 영천
성별	남
생년월일 (만20~49세)	76.08.00 (만 44세)
품목재배경력 (2년 이상)	3
농업인 확인자료	경영체등록증
영농경력확인자료	출하증명서
경영규모	노지면적 ㎡ 시설면적 ㎡
연락처	010-1111-1111
이메일	123@naver.com

2. 학습계획서

학습주제
학습목표	구성원1	◦
	구성원2	◦
	구성원3	◦
	구성원4	◦
	구성원5	◦
	구성원6	◦
	구성원7	◦
희망하는 주요 교육내용 (154시간 이내)	영농기술교육 (50시간)	◦
	현장방문지도 (56시간)	◦
	전문가초청교육 (48시간)	◦
	학습조직활동 (16시간)	◦
	기타	◦

3. 증빙자료-개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

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1. 개인정보의 수집 및 이용

○ 개인정보의 수집·이용 목적

- ‘스텝업 기술교육’ 관련 개인정보 활용

○ 개인정보의 수집항목

- 성명, 생년월일, 성별, 연락처 등

○ 개인정보의 보유·이용기간

- 본 동의서상 수립된 개인정보는 위에 기재한 수집·이용의 목적을 달성할 때까지 보유·이용될 것이며, 해당 개인정보가 불필요하게 된 것이 확인된 때에는 파기될 것입니다.

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개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?  동의 □  동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 이용

○ 본 기관에서는 수집된 개인정보를 제3자에게 제공할 수 있습니다.

- 제공되는 곳: 농림축산식품부, 농림수산식품교육문화정보원, 스텝업 기술교육 운영기관

- 제공되는 정보: 상기 명시한 개인정보 수집항목의 정보

- 이용목적: 스텝업 기술교육 관련 개인정보 활용

- 보유기간: 스텝업 기술교육 시행 후 4년

- 개인정보 동의 거부 및 동의 거부에 따른 제한사항

· 위 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없으나, 향후 스텝업 기술교육 시 학습조직 활동 및 성과관리 등을 위한 정보 활용에 제한이 있을 수 있음

제3자 개인정보 제공에 동의하십니까?   동의 □    동의하지 않음 □

본인은 ‘개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서’ 내용을 읽고 명확히 이해  하였으며 이에 동의합니다.

2022년    월    일

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