■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제76호서식] <개정 2019. 7. 16.>
농어촌민박사업 변경신고서
접수번호		접수일		처리기간	10일
신고인	성명	생년월일
주소	전화번호
민박 소재지		민박 명칭
신고번호		신고 연월일
변경내용
조식 제공	[ ] 제 공 [ ] 미 제 공
조식 제공 시설 * 조식 제공시만 작성	냉장고 : 대	조리ㆍ세척시설 : [ ] 설치 [ ] 미설치
환기시설 : [ ] 설치 [ ] 미설치	급수 시설 : [ ] 수돗물 [ ] 지하수
「농어촌정비법」 제86조제1항 및 같은 법 시행규칙 제49조제2항에 따라 위와 같이 농어촌민박사업 변경을 신고합니다.
년 월 일
신 고 인(대표자)	(서명 또는 인)
광양시장	귀하
신고인(대표자) 첨부서류	1. 변경내용을 증명할 수 있는 서류(전자문서를 포함) 2. 「먹는물관리법」에 따른 먹는물 수질검사기관이 발행한 최근 2년 이내 수질검사성적서 1부(조식을 제공하기 위하여 수돗물이 아닌 지하수를 먹는 물 또는 식품의 조리 등에 사용할 목적으로 변경하는 경우만 해당)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
처리절차
	신고서 작성	□	접 수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결정	□	신고필증 교부
	신고인			처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)			처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)			처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)			처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]