2020년 제23기 광양시친환경농업대학 입학원서

접수 번호		과정명			유기농업반							신규( ) 기존( )
성 명							성별			남, 여			생년월일
주 소 (주민등록상)																사진 반명함판 (3×4㎝)
연 락 처		(자 택) (휴대폰) (e-mail)
농 장 명 (농장소재지)
주작목				부작목							영농경력				년
영농규모 (텃밭 포함)		구분		계(㎡)					논		밭 (과수원)				저 온 저장고			농산물 가공장
		소유
		임차
친환경 농산물 인증		인증단계 : 인증품목 :									최근 농업인대학, 귀농귀촌교육 이수					회 ( 년도)
(현)농업인 학습단체활동		가입일				농촌지도자회 ( ) 생활개선회 ( ) 품목별농업인연구회 ( ) 4 - H 회 ( )
농업관련 국가기술자격증								2019년도 소득(천원)
개인정보 수집․활용․제공 동의서 본인은 ｢정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률｣제22조(개인정보의 수집․이용 동의 등) 및 제24조의2(개인정보의 제공 동의 등), ｢개인정보 보호법｣제15조(개인정보의 수집․이용), 제17조(개인정보의 제공)에 따라 친환경농업대학 입학 및 교과과정 참여를 위한 성명, 주소, 생년월일, 연락처 등의 개인정보를 광양시청이 동의서 작성일로부터 향후 5년간 이용 및 수집하는데 동의합니다. [고유식별 및 민감정보 처리에 동의 : □동의함 □ 동의하지 않음] 2020년 월 일 성명 (인)
위 본인은 광양시친환경농업대학에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 2020년 월 일 지원자 성명 (인) 광양시친환경농업대학장 귀하 ※ 입학원서 기재사항이 사실과 다른 경우는 합격을 무효로 할 수 있습니다.

제23기 광양시 친환경농업대학 교육참여 서약서
성 명			과 정 명		유기농업반
주 소
위 본인은 친환경농업대학 입학 및 교육에 참여함에 있어 지역 농업 발전에 기여함과 동시에 광양시 친환경농업인대학 학생으로서 아래 사항을 성실히 이행할 것을 서약하며, 해당 서약을 지키지 못한 경우 광양시 친환경농업대학장의 행정조치에 성실히 따를 것을 엄숙히 서약합니다. 1. 광양시 친환경농업대학 입학부터 수료까지 1년 교육과정동안 중도포기하지 않고, 본 교육에 성실하게 참여한다. 2. 타 교육생에게 정신적, 물질적 피해를 야기하는 행동을 하지 아니한다. 3. 교육운영과 관련하여 농업대학장 및 강사, 교육담당자, 과정장의 교육행정 조치에 성실히 따른다. 만약 위 사항을 위반하였을 경우는 그 책임을 다할 것을 서약합니다.
2020. . . 서약인 : (서명 또는 인) 광양시친환경농업대학장 귀하