■ 귀농닥터 신청

[제1호 서식]

현장밀착형 귀농닥터 신청서

1. 인적사항
성 명		휴대전화
농장명		이메일
주 소
주민번호	-	(은행)계좌번호	( )
2. 전문성 및 자격사항
전문성	분야	주 생산품목(※1~3개 이내 작성)
□ 농업
□ 축산
□ 임업
자격보유 (※중복체크가능)	□ 농업마이스터	□ 신지식농업인	□ WPL현장교수	□ 농업컨설턴트
□ 귀농선배(귀농연도: ) (귀농 10년차 이내만 해당)	기타:
핵심기술	※보유하고 있는 핵심기술 및 노하우를 자유롭게 기술
3. 귀농닥터 활동희망내역
활동기간 (※중복체크가능)	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
활동지역 (※중복체크가능)	□ 서울	□ 부산	□ 대구	□ 인천	□ 광주	□ 대전	□ 울산	□ 세종
□ 경기	□ 강원	□ 충북	□ 충남	□ 전북	□ 전남	□ 경북	□ 경남	□ 제주

활동내용 (※중복체크 가능)	구분		활동내용(※1~3개 이내 작성)
	귀농 준비	□ 품목탐색
		□ 지역탐색
		□ 귀농설계
	귀농 생활	□ 주민갈등관리
		□ 지역공동체
		□ 네트워크
		□ 농촌 일자리
	품목 기술	□ 품목생산기술
		□ 농산물 가공
		□ 농기계 사용·관리
		□ 시설하우스 재배
		□ 스마트팜
		□ 친환경 농법
	농업 경영	□ 경영전략·관리
		□ 유통·판로개척
		□ 전자상거래
		□ 마케팅
		□ 농업법인
		□ 사회적농업
		□ 6차산업
		□ 농촌관광
		□ 농업법인 및 조직화
		□ 개인사업자 등록
		□ 가업승계
		□ 수출농업
	기타

상기와 같이 현장밀착형 귀농닥터를 신청합니다.

신청일 :     년     월     일            신청자 :             (서명)

농림수산식품교육문화정보원장 귀하

* 첨부서류 1. 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서 1부

2. 귀농닥터 서약서 1부

3. 지자체 추천서 1부

[제2호 서식]

개인정보 수집·이용·제공에 대한 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용

○ 개인정보의 수집·이용 목적 : 귀농닥터 서비스 운영 및 홍보를 위한 개인정보 활용

○ 정보 제공 범위 : 성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처(대표번호, 휴대폰), 이메일, 계좌정보 등

○ 정보 열람 범위 : 본인, 농림축산식품부, 농림수산식품교육문화정보원, 지자체

○ 이용·보유기간 : 귀농닥터 서비스 폐지 시까지

※ 위 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 불이익(활동중단 및 수당 미지급 등)이 있을 수 있습니다.

※개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     동의 □    동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리동의서

○ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 귀농닥터 사업 멘토 본인 확인 및 수당 지급

○ 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호

○ 이용·보유기간 : 귀농닥터 서비스 폐지 시까지

※ 위 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 불이익(활동중단 및 수당 미지급 등)이 있을 수 있습니다.

※고유식별정보 처리에 동의하십니까?     동의 □    동의하지 않음 □

3. 개인정보 제3자 제공

○ 제공 목적 : 귀농닥터를 해당분야 전문가로 활용할 수 있도록 정보 제공

○ 제공 받는 자 : 농림축산식품부, 농림수산식품교육문화정보원 외 귀농닥터에 대한 정보를 필요로 하는 유관기관 및 개인

○ 제공 항목 : 성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처(대표번호, 휴대폰), 이메일 등

○ 이용·보유기간 : 귀농닥터 서비스 폐지 시까지

※ 위 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 불이익(향후 유관기관 및 귀농닥터 정보 활용 등)이 있을 수 있습니다.

※개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?     동의 □    동의하지 않음 □

본인은 「개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공)에 의거 개인정보 처리에 대한 내용을 확인하고, 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2019년    월    일

성 명:            (인)

[제3호 서식]

현장밀착형 귀농닥터 서약서

본인은 “현장밀착형 귀농닥터 서비스사업”의 귀농닥터로서 다음의 사항을 성실히 준수할 것을 서약합니다.

1. 교육생(멘티)의 귀농 애로사항을 해결할 수 있도록 최선을 다한다.

2. 귀농예정 또는 준비인의 안정적인 영농정착을 지원하기 위하여 귀농귀촌종합센터에 적극 협조한다.

3. 귀농닥터 활동 시 해당사업 운영지침에 의거하여 활동한다.

4. 귀농닥터로 활동 중 알게 된 사실을 외부에 누설시켜 중대한 문제를 야기했을 경우에는 보안관계 제 법규에 의거 처벌받거나 어떠한 제재조치를 당하여도 이의를 제기하지 않는다.

5. 부정한 방법 또는 불성실하게 귀농닥터로 활동한 것이 적발될 경우 자문수당의 미지급 또는 전액 환수 조치하여도 이의를 제기하지 않는다.

년      월      일

성  명 :                (서명)

농림수산식품교육문화정보원장 귀하

[제4호 서식]

현장밀착형 귀농닥터 지자체 추천서

추천 대상자 정보
성 명
소 속
활동분야
주 소

자격확인	□ 농업마이스터	선정연도: 선정분야
	□ 신지식농업인	선정연도: 선정분야
	□ WPL현장교수	선정연도: 선정분야
	□ 농업컨설턴트	선정연도: 선정분야
	□ 귀농선배	귀농연도: 주요작목:
	□ 기타
추천사유

상기인은 현장밀착형 귀농닥터로서 요구되는 자격과 요건을 갖추었음을 확인하고 추천합니다.

년      월      일

O O 장* (인)

* 추천가능인 : 시장·군수, 관할지역 농업기술센터장, 농진청장, 산림청장, 6차산업 지원센터장(6차산업 인증자에 한함)

■ 멘티 신청

현장밀착형 귀농닥터 지원 신청서(교육생용)

1. 인적사항
성 명		생년월일		성별
휴대전화		이메일
현거주지 주소
귀농(희망) 지역		귀농(희망) 품목		귀농(희망)연도
2. 희망 귀농닥터 신청
귀농닥터 성명	1순위:	2순위:	3순위:
3 서비스 신청분야
구분	주요내용(※중복체크 가능)
귀농준비	□ 품목탐색	□ 지역탐색	□ 귀농설계
귀농생활	□ 주민갈등관리	□ 지역공동체	□ 네트워크	□ 농촌 일자리
품목기술	□ 품목생산기술	□ 농산물 가공	□ 농기계사용·관리	□ 시설하우스 재배
□ 스마트팜	□ 친환경 농법
농업경영	□ 경영전략·관리	□ 유통·판로개척	□ 전자상거래	□ 마케팅
□ 농업법인	□ 사회적농업	□ 6차산업	□ 농촌관광
□ 농업법인 및 조직화	□ 개인사업자 등록	□ 가업승계	□ 수출농업
기타
상세내용
신청횟수	총 회 *최대 5회까지 신청 가능
희망일자	8월	9월	10월	11월	12월	합계
본인은 귀농닥터 신청 자격요건을 충분히 확인․숙지하였으며, 상기의 제반정보는 사실을 바탕으로 작성한 것임을 확인합니다. 만약, 관련하여 허위․부정 사실 등이 발견될 시에는 사업주관기관에서 결정하는 그에 상응하는 불이익을 감수하겠음을 서약합니다. 신청일 : 년 월 일 신청자 : (서명) 농림수산식품교육문화정보원장 귀하 * 첨부서류 : 개인정보 수집․이용․제공에 대한 동의서 1부

# 첨부서류

개인정보 수집·이용에 대한 동의서

1. 개인정보의 수집 및 이용

○ 개인정보의 수집·이용 목적 : 귀농닥터 서비스 지원을 위한 개인정보 활용

○ 정보 제공 범위 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰), 이메일 등

○ 정보 열람 범위 : 본인, 농림축산식품부, 농림수산식품교육문화정보원

○ 이용·보유기간 : 귀농닥터 서비스 폐지 시까지

※ 위 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 불이익(서비스 지원 등)이 있을 수 있습니다.

※개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     동의 □    동의하지 않음 □

2. 개인정보의 제3자 제공

○ 제공 목적 : 귀농닥터 서비스 운영 및 홍보를 위한 개인정보 활용

○ 제공 받는 자 : 농림축산식품부, 농림수산식품교육문화정보원 외 귀농닥터 신청자에 대한 정보를 필요로 하는 유관기관 및 개인

○ 제공 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처(휴대폰), 이메일 등

○ 이용·보유기간 : 귀농닥터 서비스 폐지 시까지

※ 위 개인정보 수집‧이용 동의를 거부할 권리가 있으며 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 불이익(서비스 지원 등)이 있을 수 있습니다.

※개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?     동의 □    동의하지 않음 □

본인은 「개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공)에 의거 개인정보 처리에 대한 내용을 확인하고, 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2019년    월    일

성 명:            (인)