[별지 제1호서식] (규정 제4조 관련)(개정 2016.1.21.)

전라남도 친환경 막걸리 공동브랜드 사용승인 신청서
신청인	업 체 명				사업자등록번호
	대 표 자				생년월일
	주 소							전화 번호
생산판매계획	친환경막걸리 서브브랜드명		연 출하량			병 (750㎕기준)		1일 생산계획량		병 (750㎕기준)
	제품가격	출고가 원 소비자가 원	주요판매처					기타출시제품
	포장(공장) 소 재 지
사용원료		주 원 료					부 원 료
		조달 지역					조달 지역
「전남 친환경막걸리 공동브랜드 사용에 관한 진흥규정」제4조의 규정에 의거 만월 상표를 사용하고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
전라남도지사 귀하
첨부서류	붙 임
	1. 사업자등록증, 품질관리 및 리콜준수각서 각 1부 2. 친환경 막걸리 제품 생산계획서 1부 3. 신청품목의 제조공정 상황개요서 1부 (공정도 및 단계별 설명서를 말한다.) 4. 최근 12월간의 제품 생산판매실적 1부 5. 친환경 쌀 등 원료사용 증빙서 사본 1부 6. 기타 심사를 위하여 필요한 증빙서류 각 1부

【서식1】

품질관리 및 리콜준수 각서

□ 성명(대표자)   :               □ 주민등록번호 :

□ 법인 (업체) 명 :               □ 전 화  번 호 :

(HP :                     )

□ 주       소 :

1. 위 본인은「전라남도 친환경막걸리 공동브랜드 만월 진흥 규정」 제4조 제1항의 규정에 의하여 이 준수 각서를 제출하오며, 공동브랜드 사용 허가를 받은 후에 해당품목의 생산 및 유통과정 등의 품질관리를 철저히 하고, 도내에서 생산된 것을 주원료로 사용하겠습니다.

2. 생산 또는 유통중의 관리소홀로 인하여 소비자 등 이해관계인으로부터 반품 또는 교환․변상조치 등의 사유가 발생한 경우에는 그에 대한 일체의 책임을 감수하고, 사용권이 취소되는 경우에는 공동브랜드 로고가 인쇄된 포장재 또는 스티커를 전부 반납하거나 회수하여 폐기 처분할 것을 서약합니다.

2019년      월      일

서 약 자                (서명 또는 날인)

광양시장     (직인)

전라남도지사 귀하