붙임 2		제출 서식

① 추천대상자 명단 1부

소속 또는 주소	직급(위)	성명	생년월일	수공기간 (연월)	징계·기서훈	남·여
세종시 4-H연합회	회원	○○○	○○.05.08	21.08	'00 장관	남
충남 00군 00읍 00로 12	-	○○○	○○.03.05	25.11	'04 장관	남

② 추천대상자 공적개요 1부

성명 (생년월일)	소속‧직위 또는 주소 (수공기간)	주요공적
○○○ (○○.05.08)	세종시 4-H연합회 회원 21년 08월	▪꾸준한 자기계발로 농가소득 증대 및 신기술 개발 - 메론 1ha, 수박 0.3ha, 벼 1.5ha 자경영농, 농산물 생산 판매소득 145백만원 - 특허출원 2건, 농산물가공창업과정, e-비즈니스 교육 등 5개과 수료 ▪곶감 및 감말랭이의 무유황처리 신기술 개발 및 특허 등록 - 매실액 착즙액을 이용한 곶감 마감처리 신기술 개발 및 특허(재10-1038242호) 등록 ▪화훼 국산품종 도입과 실증으로 해외 로열티 지불 경감에 기여 - 외국산 품종을 대체할 국산품종 실증시험(금빛볼, 금방울) 실시, 국산 품종환경에 적합한 생산기술 연구 등 고품질 품종개발에 기여 - 불소수지필름(ETFE) 시범도입, CCTV를 통한 시설제어 및 온습도 관리 등 첨단농업 육성기여 ▪수상경력 - 제34회 영농4-H대상에서 영농4-H부문 본상 수상 - 2014년 농림수산식품교육문화정보원장 유통마케팅부분 미래농업스타상 수상 등 5회 수상 ▪지역사회 활동 및 봉사활동 참여로 지역사회 발전에 기여 - 용덕면청년회 사무국장 - 의령군농업인단체 한마음대회, 농촌일손돕기 자원봉사 외 2회

③ 이력서 2부(민간인·농업인 등, 본인날인, 사진 부착)

- 민간인, 농업인의 이력은 수공기간을 정확히 작성

* 농업종사기간 부족 시 공적심사에서 제외됨

④ 차세대농어업경영인 유공 정부포상 후보자 추천서 2부

「차세대농어업경영인 유공」 정부포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	주 소*		e-mail
	전 화*		휴대전화*
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*	▪꾸준한 자기계발로 농가소득 증대 및 신기술 개발 - 메론 1ha, 수박 0.3ha, 벼 1.5ha 자경영농, 농산물 생산 판매소득 145백만원 - 특허출원 2건, 농산물가공창업과정, e-비즈니스 교육 등 5개과 수료 ▪곶감 및 감말랭이의 무유황처리 신기술 개발 및 특허 등록 - 매실액 착즙액을 이용한 곶감 마감처리 신기술 개발 및 특허(재10-1038242호) 등록 ▪화훼 국산품종 도입과 실증으로 해외 로열티 지불 경감에 기여 - 외국산 품종을 대체할 국산품종 실증시험(금빛볼, 금방울) 실시, 국산 품종환경에 적합한 생산기술 연구 등 고품질 품종개발에 기여 - 불소수지필름(ETFE) 시범도입, CCTV를 통한 시설제어 및 온습도 관리 등 첨단농업 육성기여 ▪지역사회 활동 및 봉사활동 참여로 지역사회 발전에 기여 - 용덕면청년회 사무국장 - 의령군농업인단체 한마음대회, 농촌일손돕기 자원봉사 외 2회

* 표시한 사항은 필수 기재사항임(단, 전화와 휴대전화는 선택적으로 1개만 기재 가능)

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 주 민등록번호, 주소, 근무처, 전화번호(자택‧사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소․연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 경력 및 공적내용 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에  대한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 필수 기재사항(*표시)

- 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

- 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

⑤ 공적조서 2부

- 공적사항은 3페이지 이상(2,500자 이상) 구체적으로 기술하고, 실적은 계량화

- 주요경력 및 학력은 연월일까지 기재

- 공적요지은 70자이내 요점만 정리, 그 이상 기입내용은 삭제됨

- 농업 등 경력은 객관적으로 확인이 가능토록 정확하게 기입

※ 상훈시스템 입력사항임으로 정확히 기재

공  적  조  서

①성 명				(한 자)
②주 민등록번호				③군 번 (군인의 경우)
				④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업				⑦소 속
⑧직 위				⑨직급·계급
⑩추천훈격				⑪추천순위			공란
⑫공적분야				⑬공적기간			‘01.05~현재(17년4월)
⑭공적요지(70자 이내)
(예시) 상기인은 수박 농장을 운영하면서 기존 생산 중심의 1차 산업에서 가공, 체험의 6차 산업으로 발전시켰으며, 4-H활동을 통하여 얻은 지식과 경험을 바탕으로 4-H회 육성에 헌신적으로 노력하고 있음, 또한 지역의 봉사활동과 각종행사에 앞장서 더불어 살아가는 농촌 만들기에 이바지함
조 사 자
⑮소 속		광양시 농업기술센터
⑯직 위(직급·계급)		지방○○사무관		⑰성 명			○○○ (서명 또는 인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추천관			직위					성명	광양시장	(인)

⑱주요경력
연 월 일	이력사항
2010.5.10 ~ 2012.5.10	세종시 4-H연합회 회장
2015.5.5 ~현재	충북 4-H연합회 부회장
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
2007.8.24	농림수산식품부장관표창
⑳ 공 적 내 용
상기 자는 2007년 한국농수산대학을 졸업하고 예천군 4-H연합회 회원으로 지덕노체 4-H기본 이념을 바탕으로 “하면된다”는 정신과 과제시범, 신규4-H회원 영입 및 각종 4-H 행사에 선도적인 활동을 하여 4-H회 발전에 기여했을 뿐만 아니라, 2010년 새마을지도자 회원으로 활동하며 마을공동사업과 지역봉사활동으로 건강한 농촌‧복지농촌 건설에 남보다 앞장서고 있으며, 공적은 다음과 같음 1. 4-H 임원진으로써 역할 다짐 2015년 안동시4-H연합회 사무국장을 역임하면서 남다른 열정으로 회장을 보좌하여 회원화합과 4-H회 활성화에 적극참여 하였으며, 2016년 안동시4-H연합회 부회장직을 수행하면서 회장을 보필하여 더욱더 활동을 강화하였다. 2017년 현재 안동시4-H연합회장을 역임하고 있으며 회원들을 잘 이끌어가며 회원들간의 단합과 화합을 도모하고 대외 활동을 강화하기 위하여 분기별로 연찬회 및 과제활동을 개최하고 회원 배가 운동을 전개하여 현재 회원 40명을 확보하고 회원들의 참여도를 높이기 위해 노력하고 있음 2.지역농업 발전과 농과소득 증대 4ha면적의 과수원과 1.7ha면적의 오미자 밭을 경영하면서 친환경 사과 , 오미자를 유통 판매 및 가공하여 소비자가 안심하게 먹을 수 있는 먹거리 생산에 주도적인 역할을 하고 있으며 생산량은 사과 80t, 오미자 15t정도로 전량 수출 판매함으로써 매년 억대소득으로 회의 활성화는 물론 회원들 화합과 소득증대에 기여 3. 농업 환경보전운동에 적극 참여 갈수록 심각해지는 농업환경 오염 문제에 일찍부터 남다른 관심을 갖고, 농사철이 끝난 후 각종 영농폐기물인 폐비닐, 폐농약병 및 각종 쓰레기를 수집하여 깨끗한 자연, 건강한 농업인을 목표로 하는 자연보호 운동에 앞장서 왔음. 또한 기초 질서 지키기 캠페인을 분기별로 실시하여 농촌 주민들에게 농업 환경의 중요성을 주지시킴과 아울러 질서 의식 함양과 농업 환경보전 운동을 전개함으로써 깨끗한 들판 가꾸기에 앞장서서 일하고 있음. 아울러 국제적 무한경쟁시대를 맞아 기술농업, 수출농업, 고품질 농업, 지속가능한 농업을 지향함으로써 농업인 스스로 자주독립하는 정신으로 농업소득을 향상시키는데 노력해 왔음.

⑥ 공적요약서 2부

* 결재시 공적은 요약서로 보고됨을 유념

공 적 요 약 서

성 명			생년월일 (연령)			주 소 (전화번호)
소 속			직 위			수공기간
학력 및 주요경력		ㅇ 경북대학교 대학원 졸업 (농학 석사) ㅇ 울산농협유통센터 운영위원(전) ㅇ
수상경력		ㅇ 2010년 농림축산식품부장관표창
공적요지
		□ 세종시 4-H연합회 활동 ◦2007～2014년 농·축협 임원 교육을 실시, 800여명이 수료 ◦2015～16년 핵심지도자 교육을 실시, 600여명이 수료 □ 지역농업발전 선도 ◦농축산물 공동판매장 신설·운영, 축사 현대식 신축, 사양관리 기술 전파를 통하여 지역 축산농가의 소득 증대에 기여 ◦선진영농기술 및 생산물 신뢰감 확보에 노력 □ 관내 농업인에게 핵심지도자교육 진행 ◦2007～2014년 농·축협 임원 교육을 실시, 800여명이 수료 ◦2015～16년 핵심지도자 교육을 실시, 600여명이 수료

⑦ 추천대상자 공적현황(심사 참고용) 추천대상자 공적(일반)현황
성 명	(한글)	생년월일	○○.10.28
	(한문)
현 주 소	세종특별자치시 다솜○로 ○○
영농경력	28년	사업분야	복합영농
사업규모	◦말 20두, 팝콘 가공·생산, 판매
농업조수익 (호당평균)	◦1억2천만원
영농기반현황 (주요시설및장비)	◦트랙터 ◦관리기 ◦예초기 ◦농업용트럭
지역농업 선도활동실적	◦소비자가 원하는 고품질 농산물 생산에 적극 앞장 ◦농업관련 정책 및 시책을 지역에 널리 파급시킴 ◦소나무 재선충병 소나무 제거에 적극 참여
기 타 지역사회 활동상황	◦제주도 연합청년회 부회장으로 지역사회 봉사활동 ◦청소년 계도 및 소외계층을 위한 봉사활동 ◦제주도 농산물 홍보·판매 및 소비시장 확대
※ 사업규모에는 현재 경영하고 있는 작목명과 경영규모를 모두 기재하고, 모든 사업규모를 경지면적으로 환산하여 총 사업규모를 함께 표시한다.

⑧ 추천자 범죄경력 및 기업체 불공정행위 등 조회 대상자 명단 1부

< 범죄경력조회용 명단 >

연번	성명	주 민등록번호	주소	비고

< 기업체 재해율 및 불공정행위, 임금체불 처분요구 조회용 명단 >

일련 번호	사업장명	주소	대표 자명	법인번호	사업자 등록번호	사업장 관리번호 (산재보험 관리번호)	포상 훈격	포상 추천 대상자성명	포상추천 대상자직위	토건 면허번호	비고
01			ㅇㅇㅇ				총리 이상	홍OO (한자)

⑨ 현지조사 확인서 2부

현지조사 확인서

1. 인적사항

소 속
직 급		주 민등록번호
성 명	(한자)

2. 현지조사 확인내용  * 구체적으로 기재

◦ 품  성(도덕성 흠결여부 등)

◦ 지역여론(공․사생활 등)

◦ 공적사항(공적내용과 일치여부)

◦ 과거포상경력(장관표창이상만 기록)

◦ 과거형벌사항

◦ 정부보조금 부정수급 여부

◦ 농가경영체 등록 여부

* 엄격한 사실조사 후 기재

(현지조사자)

소   속 : 광양시 농업기술센터

직 : 농업지원과장	성명 : ○○○  (인)

* 공적조서상의 조사자와 동일인 기재․날인

⑩ 정부포상에 대한 동의서 2부

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추전되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2018 .   .

성명            (서명)

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