■ 도시농업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

도시농업공동체 등록신청서

신청인

도시농업공동체명:

성명(대표자 성명):

생년월일:

대표자 주소:

전화번호:

이 메 일:

사무소 소재지:

전화번호:

F A X :

「도시농업의 육성 및 지원에 관한 법률」 제13조제3항, 같은 법 시행규칙 제7조제2항 및 아래 주의사항에 동의하며 도시농업공동체 등록을 신청합니다.

년            월            일

신청인

(서명 또는 인)

광양시장  귀하

< 주의사항 >

○ 공동체 등록이후 신청내용의 변경이 있을 경우 변경일로부터 15일 이내(공휴일 제외) 광양시농업기술센터로 관련증빙을 포함하여 변경사항을 신고해야 합니다.

○ 도시농업공동체 등록과 사업비 지원은 별개이며, 관련 사업이 있을 경우 광양시농업기술센터는 공고 후 사업목적과 지침에 따라 공정하게 심사를 통해 지원여부를 결정합니다.

○ 필수기재 사항 누락 및 오기에 따라 공동체 등록이 반려될 수 있습니다.

첨부

서류

다음 각 호의 기준에 맞음을 증명하는 서류

1. 도시지역의 가구가 5가구 이상 참여할 것(ex. 해당공동체 정관 등)

2. 도시농업공동체가 운영하는 텃밭이 100제곱미터 이상일 것(ex. 농지원부 등)

3. 도시농업공동체의 대표자를 선정할 것(ex. 대표자 선출결과 구성원 연명날인 서류)

4. 도시농업공동체의 텃밭운영계획서 제출(ex. 지정된 첨부양식 참조)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	서류심사 및 현지실사	□	등록 여부 심사	□	등록	□	등록증 발급

신청인

처리기관 : 광양시

개인정보이용동의서
본인은「개인정보보호법 제15조 제1항, 제2항」에 따라 2017년도 도시농업공동체 등록 신청에 있어 아래의 개인정보 활용에 동의합니다.
	➁ 제공받는 기관		광양시청(기술보급과)
	➂ 이용 목적		도시농업공동체 신청, 선정, 관리 등
	➃ 제공 항목		주소, 성명, 주민등록번호, 전화번호 등
	➄ 개인정보 보유 및 이용기간		동의서 작성일로부터 ( 5년 )
	➅ 고유식별 및 민감정보 처리에 동의		동의함 □ 동의하지 않음
201 . . .
성명 (서명 또는 인)

※ 14세 미만 사용자에 대해서는 법정대리인의 동의를 받아야함

≪개인정보자료제공 동의서 기재요령≫

ⓛ 개인정보 수집 목적을 기재합니다.

➁ 개인정보를 제공받는 자 또는 기관 명칭을 기재합니다.

➂ 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적을 기재합니다.

➃ 제공하는 개인정보의 항목을 모두 기재합니다.

➄ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간을 기재합니다.

➅ 고유식별정보, 민감정보 처리시 별도 동의을 기재합니다.

도시농업공동체 텃밭운영관리 계획서

1		도시농업공동체

가.	대 표 자

단 체 명
대 표 자		연 락 처

나.	회원명단(15명 이상은 별첨 활용)

	성 명	주 소	연 락 처	비 고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

2		보유텃밭

가.	경작지(텃밭) 현황

소재지	지번	지목	면적(㎡)		주요재배작물
			공부상 면적	실 재배 면적

나.	경작지(텃밭) 소유 현황

구 분	소유(임차)인	소유(임차)기간
회원소유
임차

다.	텃밭 상자(해당시만 기재)

소재지	지번	상자수	상자크기 (가로×세로×높이)

라.	텃밭 현장 사진

3		작물생산계획

가.	생산계획

작물명	재배면적(㎡)	생산계획량(kg)	전년도 생산량(kg)

나.	재배작기

월 작물	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

4		재배방법

가.	종자 및 종묘

종자/종묘명	사용량	구매	소독
		자급/구입	□ 무처리 □ 농약소독
		자급/구입	□ 무처리 □ 농약소독
		자급/구입	□ 무처리 □ 농약소독

나.	잡초 관리 계획

화학농약/ 친환경농자재/ 제초작업

다.	병해충 관리 계획

화학농약/ 친환경농자재

5		생산물 활용계획

- 자가소비, 이웃 나눔 등

6		기타사항

가. 텃밭교육 수강현황 및 계획

□ 수강현황 : 평균   회/년  □ 향후 수강계획 (있음, 없음)

나. 재배하는 텃밭 토양에 대해 최근 2년간 실시한 토양검정 결과가 있습니까?

□ 예                       □ 아니요

다. 텃밭에서 사용하는 재배용수는 무엇입니까?

□ 하천수 □ 호소수  □ 지하수 □ 수돗물 □ 자연빗물 □ 기타(                       )

라. 텃밭 시설

- 텃밭 급수시설, 화장실, 농기구보관창고 등의 현황(유무, 개수 등)을 기재

7		2017 자체행사계획 (예정일, 행사내용 등을 기재)

- 개장식

- 축  제

- 나눔행사 (감자, 고구마, 김장 나눔 등)

- 기타