〔별지 제4호 서식〕

개인 정보제공 동의서

농 장 명 (경영체명)	성명	생년월일	주 소	비고

상기 본인은 2016년도 농촌 청년사업가 양성사업 대상자 선정에 필요한 개인 정보를 전남농업기술원에 제공하는 것에 동의합니다.

2016.    .     .

성명 :                  (인) 또는 서명

전라남도농업기술원장 귀하