■ 농어촌정비법 시행규칙 [별지 제75호서식]
농어촌민박사업자 신고서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호				접수일				처리기간 즉시 (내용 확인 필요 시 5일)
소유자	성명	생년월일
주소	전화번호
신고인	성명	생년월일	주민등록 전입일
주소	전화번호
민박 소재지		민박 명칭
대지 면적	㎡	용도지역(지구)
하수처리구역 여부	[ ] 구역 내 [ ] 구역 외
주택 연면적	㎡	전체 방 수 (면적)	개 ( ㎡)	객실 수 (면적)	개 ( ㎡)
조식 제공	[ ] 제 공	[ ] 미 제 공
시설	건물형태	[ ] 단 독 [ ] 다가구	주택 내 화장실 수		주택 내 취사시설 수
식 수	[ ] 상수도 [ ] 지하수 [ ] 기 타	화 장 실	[ ] 수세식 [ ] 재래식
오수처리시설	용량 ㎥/일 설치연도:
단독정화조	용량 인용/일 설치연도:
소 방 시 설	소화기: 대 단독경보형감지기: 대
조식 제공 시설 * 조식 제공시만 작성	냉장고: 대	조리·세척시설 : [ ] 설치 [ ] 미설치
환기시설 : [ ] 설치 [ ] 미설치	급수 시설 : [ ] 수돗물 [ ] 지하수
「농어촌정비법」 제86조제1항 및 같은 법 시행규칙 제49조제1항에 따라 위와 같이 농어촌민박사업자 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신 고 인(대표자)	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
신고인(대표자) 첨부서류	1. 주택임대차계약서 사본 등 사용권을 증명할 수 있는 서류(신고인이 주택의 소유자가 아닌 경우에만 제출합니다) 2. 「먹는물관리법」에 따른 먹는물 수질검사기관이 발행한 최근 2년 이내 수질검사(시험)성적서 1부(수돗물이 아닌 지하수를 먹는 물 또는 식품의 조리 등에 사용하는 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록등본 2. 건축물관리대장
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신고인	처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
	신고서			▶	접수
		▼
검토ㆍ확인
▼
결정
▼
신고필증 작성
	신고필증	◀
	발급