<별지 제1호 서식>

농촌의 6차산업화 선도농가육성 시범사업 신청서
신청인	경영체 등의 명칭(농장명)					연락처	일반전화
	성 명		직 위				휴대폰
	주소(자택)	우편번호 :
							이메일
	설 립 일	년 월 일
							홈페이지 블로그
신청 경영체 등의 형태(선택)		개인농가, 법인사업자, 영농조합, 농업회사법인, 협동조합, 사회적기업
경영체의 6차산업화 유형		□ 1×2차형(가공), □ 1×3차형(체험, 직거래 등), □ 1×2×3차형(복합형) * 해당하는 곳에 √ 표시
사업신청내용	사업예정지 (상세주소)
	사업명	주 요 사 업			사 업 비(단위: 백만원)
					합계			시비		자부담
					계
본인은 농촌의 6차산업화 선도농가육성 시범사업 지원대상자로 사업대상자 선정기관의 본인의 신용정보 조회와 아래 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 1. 사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 2. 사업신청과 관련된 고유식별 번호(주민등록번호 등) 수집·이용에 동의합니다. 3. 사업신청과 관련 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명) 경유 읍면농업인상담소장 (서명) 광양시장 귀하
구비서류 1. 농업의 6차산업화 사업계획서 1부 2. 경영실태를 확인할 수 있는 자료(경영장부, 경영일지 등)사본 1부(기록실적이 있는 경우에 한함) 3. 기타 사업자 선정에 참고 될 수 있는 관련 자료 1부.

<붙임> : 사업신청과 관련된 개인정보 수집·이용 및 제공에 관한 사항

< 개인정보 수집·이용 동의 사항 >

1. 개인정보의 수집·이용 목적

- 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업추진시, 적합한 대상자 선정 및 사업관리

2. 수집하려는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 유효 기간 내

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있

< 고육식별번호(주민등록번호 등) 수집·이용 동의 사항 >

1. 고유식별정보의 수집·이용 목적

- 농업인 지원을 위한 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 추진시, 신청자의 본인확인, 신청대상물에 대한 소유권 등 확인, 년차별 지원내역 확인 및 농림축산식품사업 지원내역확인 등의 관리

2. 수집하려는 고유식별정보의 항목

- 사업신청서의 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)

3. 고유식별정보의 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업 보조·융자 등의 사업 유효 기간 내

4. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있

< 개인정보의 제공 동의 사항 >

1. 개인정보를 제공받는 자

- 농림축산식품사업 보조·융자 등의 정책사업과 연관된 사업의 수행기관

2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

- 농림축산식품사업 정책사업과 연관된 업무를 추진하기 위한 확인 및 대조 등의 업무처리

3. 제공하는 개인정보의 항목

- 사업신청서의 각 항목(이름, 주소 및 연락처 등)

4. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

- 농림축산식품사업과 연관된 업무의 추진 기간 내

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

- 동의하지 않는 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여 사업대상자로 선정되지 않을 수 있음

<별지 제2호 서식>

사업계획서

신청인(법인)명 :

사업명

Ⅰ. 경영체 개요

□ 경영체 현황

경 영 체 명			사업자등록번호
대 표 자			설 립 일
대표번호 대표자 H/P
업 종			주 생 산 품
자 본 금	천원		‘14년 매출액 (해당하는 부분만 작성)	총 매출액	천원
				가공	천원
				체험·관광	천원
				직거래	천원
상시종업원수	종업원수 : 명(사무직 명, 생산직 명, 기술직 명)
사업장 주소	우편번호 :
사업장 현황 * 계약재배 등 자가생산 외의 방법으로 원물 조달의 경우 “그 외”에 √체크 후 해당 면적 기입	1차	농장면적 : ㎡(전 , 답 ) □ 자가생산, □ 그 외(계약재배 또는 매입 등)
		시설면적 : ㎡(하우스 , 축사 , 기타 ) □ 자가생산, □ 그 외(계약재배 또는 매입 등)
	2차	공장면적 : ㎡(대지 , 건물 )
	3차	판매장면적 : ㎡(체험시설 ㎡ 또는 음식점 ㎡) (*음식점 및 체험시설 등이 있을 경우 판매장 면적에 포함하되, 괄호안 별도 기재)
특 이 사 항

◯ 대표자 현황(2명 이상일 경우 각각 작성)

영농경력			주재배작목
영농규모
6차산업 관련 전문교육 이수사항	수료연도	교육기관		과 정 명
전문자격증

□ 주 생산품의 원료매입현황(‘14년 기준)                              (단위:톤)

연간소요량	자가 생산	계약재배		농협 등에서 매입
		지 역	타 지역	지 역	타 지역
톤(100%)	톤( %)	톤( 1%)	톤( %)	톤( 1%)	톤( %)

□ 6차산업화 추진현황

○ 1,2,3차 산업간 융복합화를 통해 6차산업화 추진현황 및 실태 등을 종합적으로 기술

Ⅱ. 사업신청 지역의 특징

□ 농장이나 지역의 특징, 사업의 독창성, 차별성 등

◦

◦

◦

□. 주민 소득증대 및 고부가가치 창출 등

◦

◦

◦

□ 최근 5년간 정부(시비 포함) 지원사업 현황

구 분	사 업 명	재 원 별 (백만원)						사업연계 활용계획
		계	국비	도비	시비	융자	자부담
계
’14년
’13년
’12년
’11년
’10년

Ⅲ. 세부사업계획

□ 추진체계(사업운영주체, 참여자 역할, 협의체 구성 등, 개인 농가 신청으로     가족농일 가족구성원의 역할 기재)

구 분	성 명	주 소	대표자와의 관계	전화번호 (휴대폰)	주작목
					작목명	면적(㎡)
대표자
참여자
참여자

구 분	성 명	사업전 소득＊(천원)		역할(예시)
		농업소득	농외소득
대표자				운영전반
참여자				가공
참여자				마케팅, 판매

□ 6차산업 주요 사업내용(6차산업화 생산제품, 서비스, 가격)

◦ (1차)

◦ (2차)

◦ (3차)

□ 세부사업 추진 계획

◦ 시설 : 연면적         ㎡

시설명		이용면적(㎡)	활용계획(용도)	소유･수혜･ 이용자	비 고 (기존, 신규 구분)
1차	농장
	하우스 축사 기타
2차	공장
3차	판매장 음식점 체험장
기타	주차

- 부지확보 계획(건축공사가 있는 경우, 신축, 증축, 리모델링 등 )

◦ 주요장비・물품 구입

항 목	장비・물품명	규모․수량	사업비 (천원)	소유･수혜･ 이용자
계

□ 자부담금 및 운영자금 확보계획

구 분	금 액(천원)	확 보 계 획 등
자부담금
운영자금
기 타
계

□ 사업비 집행 계획

주 요 내 용	집행액(천원)			비 고
	계	보조	자담
○
○
○
○
○
○

□ 세부 사업 추진 일정

월 별	추 진 계 획	비 고

Ⅳ. 사업장 활용 계획

□ (구체적으로 기술)

◦

◦

◦ 연간 고용인원

계	상시고용	비상시고용	사업장 운영일수(일/년)
명	명	명

※ 상시고용(공동사업자 포함), 비상시고용(비상시 년간 근무일수를 총합)

Ⅴ. 기대효과(구체적으로 기술)

◦

◦

◦

※ 생산목표, 예상소득목표, 유통개선, 고객방문 등 기대효과 계량화

Ⅵ. 위치도(도면, 사진 등)