<별지 제1호서식>

6차산업화 사업자 예비인증 신청서

					※ 접수번호			-
신청인	경영체 등의 명칭					연락처	자 택
	성 명		직 위
							직 장
	주 소 (사업장 자택)	우편번호 :					핸드폰
	설 립 일	년 월 일					E-MAIL
경영체 등의 형태		영농조합, 농업회사법인, 협동조합, 사회적기업, 개인․법인 사업자, 개별농가
경영체의 6차산업화 유형		□ 1×2차형(가공), □ 1×3차형(체험, 직거래 등), □ 1×2×3차형(복합형) * 해당하는 곳에 √ 표시
본인은 6차산업화 사업자 예비인증을 신청하며, 인증대상자 선정기관에 본인의 아래 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. 1. 사업신청과 관련된 개인정보의 수집·이용에 동의합니다. 2. 사업신청과 관련 개인정보의 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명) 추천자 (서명) 농림축산식품부장관 귀하
구비서류 : 6차산업화 실적 및 향후 추진계획서 1부

<별지 제2호서식> 5페이지 이상 작성

6차산업화 실적 및 향후 추진계획서

Ⅰ. 경영체 개요

1. 경영체 현황

경 영 체 명			사업자등록번호
대 표 자			설 립 일
회사대표번호 대표자 H/P
업 종			주 생 산 품
자 본 금	백만원		‘13년 매출액 (해당하는 부분만 작성)	총 매출액
				가공	백만원
				체험·관광	백만원
				직거래	백만원
상시종업원수	종업원수 : 명(사무직 명, 생산직 명, 기술직 명)
사업장 주소	우편번호 :
사업장 현황 * 계약재배 등 자가생산 외의 방법으로 원물 조달의 경우 “그 외”에 √체크 후 해당 면적 기입	1차	농장면적 : ㎡(전 , 답 ) □ 자가생산, □ 그 외(계약재배 또는 매입 등)
		시설면적 : ㎡(하우스 , 축사 , 기타 ) □ 자가생산, □ 그 외(계약재배 또는 매입 등)
	2차	공장면적 : ㎡(대지 , 건물 )
	3차	판매장면적 : ㎡(체험시설 000㎡ 또는 음식점 000㎡) (*음식점 및 체험시설 등이 있을 경우 판매장 면적에 포함하되, 괄호안 별도 기재)
특 이 사 항 (인‧허가, 정부지원 사항 등을 시계열순으로 기재)

2. 주 생산품의 원료 매입현황(‘13년 기준), (괄호)안에는 각각의 비중 작성

총 소요량(톤)	자가생산	계약재배		농협 등에서 매입
		지 역	타 지역	지 역	타 지역
	( %)	( %)	( %)	( %)	( %)

* 주요 원료매입처 :

II. 추진개요

추진배경	(6차산업화 추진동기와 6차산업화를 통해 최종적으로 이루고자 하는 목표, 비전 등을 기술)
창조성	(6차산업화를 추진하는데 바탕이 된 창의적인 아이디어와 그 내용을 기술)

Ⅲ. 6차산업화 추진내용

융합성	(1차 농업으로 토대로 6차산업화 형태(1×2차, 1×3차, 1×2×3차)와 2,3차 산업이 내적으로 어떻게 융합되어 있는지 구체적으로 기술)
지역사회와의 연계성	(지역의 생산, 가공, 유통, 관광 등 6차 산업 관련 주체 간 연대·협력 정도)

경쟁력	(6차산업화 경영체의 생산제품, 서비스 등이 차별화되고, 타사제품 및 서비스가 가격·품질 측면에서의 경쟁력)

Ⅳ. 6차산업화 성과

사업성과	6차산업화를 통해 투입, 투자대비 경제적인 효과(매출액, 일자리 등) 등 최근 3년간 성과와 ‘14년도 예상목표를 객관화된 자료를 토대로 작성

Ⅴ. 향후 발전계획

추진계획	(기존 성과를 바탕으로 6차산업화 향후 발전방안을 단기, 중·장기로 구분하여 구체적으로 기술)