서식 1		공모신청서

돌봄공동체 지원사업 신청서
돌 봄 공동체 소개	모임명		대표자
	연락처		이메일
	돌봄주체자 수		아동 수
	주 돌봄대상 연령		주 활동지
	주돌봄시간
	돌봄공동체 구성 유형	□ 품앗이형 □ 마을 공동체형 □ 주민 경제조직형 □ 기타( )※중복체크 가능
주요 활동이력
공동체 자랑거리 (특장점)
사업예산	사업운영비	천원
개인정보 수집 · 이용에 동의합니다.
위와 같이 2023년도 『돌봄공동체 지원사업』을 신청합니다. 2023년 월 일 단체명 대표자 (서명/인) 광양시가족센터장 귀하

서식 2		돌봄공동체 지원사업 계획서

<공동체 작성 (참여 공동체 각각 작성)>

※ 각 공동체별 최대 3매 이내 작성, 필요 시

돌봄공동체ooo 사업계획서(공동체용)

Ⅰ. 돌봄공동체 소개

❍ 모이게 된 계기 :

❍ 공동체 특징(장점) :

❍ 사업 참여 계기 :

Ⅱ. 주 돌봄공간 특성

일반특성

❍ 위  치 :

❍ 면  적 :         ㎡

❍

※ 위치, 면적, 안정성 및 개방성 등 주 돌봄공간의 특성 기술(필요시 사진첨부 가능)

Ⅲ. 추진주체

돌봄공동체

현 황

공동체명

대표자

연락처

실무담당자

연락처

구성연도

돌봄주체수

명(남, 여)

돌봄아동수

명(남, 여)

홈페이지

※ 있는 경우에 한함

주요돌봄장소

돌봄공동체

활동 이력

❍

❍

※ 공동체 주요 활동, 성과, 교육 이수실적, 지역협력 네트워크 등

돌봄활동

내 용

돌봄 시간

※ 방학/주말/휴교일 00시~00시, 평일 오전7시30분~9시, 오후 5시~8시

아동 인원

아동 연령

돌봄내용(프로그램)

긴급돌봄

❍ 긴급돌봄 발생 시 운영계획

업무분장

성명

담당업무(역할)

※담당업무(역할) 예시: 사업총괄, 기획, 연락, 홍보, 회계 등

네트워크 연계 현황

함께하는 주민 모임 단체

구체적 참여 및 활동 내용

❍ 자원 연계 및 활용 계획

-

운영

지속방안

❍

※ 사업비 지원 종료 후 사후관리 및 운영유지 방안 기술

Ⅳ. 기대효과

기대효과

❍ 사업성과

-

-

※  돌봄공동체 조성 및 사업추진에 따른 효과(돌봄공백 해소 통한 주민 삶의 질 개선,

주민공동체 활성화 등)

ex) 돌봄주체자 수 00명에서 00명으로 증가, 공동체 구성원

00명에서 00명으로 증가

❍ 발전하고자 하는 목표 :

-

※ ex) 입주민 자발적인 참여로 만들어진 공간(마을주민만 참여) → 마을 주민 뿐 아니라 타지역 주민참여(00동/00동..)

Ⅴ. 사업예산

사업예산

❍ 예산지원액

비목		내 역 (단위 : 원)
사업비 ( 원)	업무추진비_회의비	∙ ○천원×○명×○회 =
	홍보비_현수막, 홍보물품 등
	간식비
	급식비
	재료비
	외부강사비
	체험료 및 입장료
	역량강화비

※ 돌봄주체 인건비, 자산취득, 공공요금, 경상경비 편성불가

※ 돌봄공동체 예산편성 기준 준수하여 작성

서식 3		참여자 명단

돌봄공동체 회원 명단

번호	이름	성별	연락처	이메일	담당업무(역할)
1	*자필작성			*없으면 생략가능
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 위 회원들은 광양시가족센터에서 지원하는 『2023년 돌봄공동체 지원사업』에 ( 공동체 이름 기입 )이(가) 지원신청서를 제출하는 것에 동의하며 전적으로 협력할 것을 서약합니다.

서식 4		개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

<공동체 대표 1인이 작성>

개인정보 수집 ･ 이용 및 제공 동의서

1) 수집 ･ 이용 목적

(1) 돌봄에 대한 서비스 정보 제공
(2) 광양시가족센터의 각종 서비스 안내 및 제공
(3) 서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 이용에 따른 이력관리

2) 수집 항목

2□1) 필수정보

□ 신청자정보 : 성명, 연락처, 이메일

3) 보유 ･ 이용 기간 :

(1) 문서 관리 : 해당서비스 지원기간동안 보관하고, 서비스 종료 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기

4) 개인정보 제3자 제공 동의

4)□1 제공받는자

여성가족부, 한국건강가정진흥원, 돌봄공동체 지원사업 수행 기관
위 기관에 정보를 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 예 □ 아니오

4)□2 제공받는 자의 이용목적

(1) 개인식별 및 서비스 이력관리

(2) 돌봄공동체 관리
□ 돌봄공동체 지원사업 홍보 및 지원

4)□3 제공항목, 제공받는 자의 보유･이용기간

□ 2), 3)의 내용과 같음

6) 동의거부 권리

위 개인정보 수집 ･ 이용 동의를 거부할 수 있으며, 동의를 거부할 경우 돌봄공동체 가입 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다.
본인은 ｢개인정보 수집 ･ 이용 동의서｣의 내용을 명확히 이해하였으며, 돌봄공동체 지원사업 지원을 위해 위의 개인정보를 수집 ･ 이용 하는 것에 동의합니다.

20   년     월     일

이름 :                  (서명)