<서식 1>

『광양 메이커스페이스 동호회활동 지원사업』참가신청서

구 분	□ 동호회 □ 동아리
참여경로 (중복체크 가능)	① 광양 메이커스페이스 sns, 블로그		② 광양 청년꿈터 홈페이지			③ 광양 시청 홈페이지		④ 기타( )
팀 명	팀 명칭
주요 분야	ex) 3D프린팅, 아두이노, AR/VR 등
동호회(동아리) 대 표	성 명						생년월일		0000.00.00		성별
	주 소
	E-mail						휴대전화
구 성 원	성 명	생년월일		성별	소속					휴대전화
위와 같이 『광양 메이커 스페이스 동호회(동아리) 활동지원 사업』 참가신청서를 제출합니다. 2022 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) (재)전남정보문화산업진흥원장 귀하

※ 사진 및 그림 자료 활용 가능

1

참여 동기

▪참여 목적, 과제활동 취지 및 계기 등 자유롭게 기술

□

○

2

활동 계획

▪최종 성과물을 구현하기 위한 구체적인 과정을 자유롭게 기술 (주 1~2회 활동)

□ ex) 000제작

○ ex) 000부품

구분	활동 계획	활용 장비
1회	ex) 000제작을 위한 역설계 작업	ex) 3D 스캐너
2회	ex) 000제작품 00부품 출력	ex) 3D프린터
…	ex) 00부품 후가공 작업	ex) 로터리툴

3

성과물 활용 방안

▪ 성과물(제작품 등)의 향후 활용계획 및 발전계획, 이로 인해 예상되는 기대효과 등 기술

□

○

5

재료구매 계획

▪활동에 필요한 재료와 수량을 구체적으로 기재

□ 구매 요청 재료

* 실습터 장비 활용 및 기 보유 장비에 필요한 재료에 한함.

* 팀 기준 최대 30만원 이내.

구 분	수량	단가	금액
예시) 레이저 커터 용 목재	5	20,000원	100,000원
예시) 3D프린터 필라멘트	2	100,000원	200,000원
소 계			300,000원

<서식 2>

개인정보 수집·이용·제공·활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적

[개인정보 및 고유 식별정보 수집 항목]

1. 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일,

2. 고유 식별정보: 주민등록번호

[개인정보 및 고유 식별정보 이용 목적]

광양 메이커 스페이스 동호회(동아리) 활동지원 사업 지원자들의 기초 자료를 확보하여 신청 자격 검토, 평가 및 선정 이후의 원활한 사업 수행(사업정보 안내, 지원연계, 사후지원 등)을 위함

개인정보

제 3자 제공동의

No	개인정보를 제공받는 자	제공받는 개인정보의 이용범위
1	- (재)전남정보문화산업진흥원 - 메이커스페이스 담당자	성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 등 사업 운영 지침상의 사업 참여 요건 검토, 제제사항 해당 여부 확인

개인정보의 보유 및 이용기간

■ 개인정보·고유 식별정보의 보유 및 이용 기간

- 2022년 7월 1일 ~ 2023년 6월 30일

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

그에 따른 제약 사항

■ 개인정보 및 고유 식별정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 제공하지 않습니다.

■ 개인정보 및 고유 식별정보 미제공 시 광양 메이커스페이스 지원사업 안내 및 관련 내용을 원활하게 제공 받지 못할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의	□ 예 □ 아니요

2. 개인정보 제 3자 제공 및 활용 동의	□ 예 □ 아니요

이하 본인은 개인정보보호법 및 관련 법규에 의거하여 메이커스페이스 교육 운영을 위해 상기 개인정보를 수집·이용 및 제공·활용하는 것에 대해 동의합니다.

2022년        월       일

성명                (서명)

(재)전남정보문화산업진흥원장

※신청서상 기재된 인원 모두 기재

(개인별로 1장씩 작성 및 제출)