【서식 1】

「어르신 운전면허 자진반납 카드」 발급신청서

(접수번호 :       )

신 청 인 인적사항	성 명		생년월일
	주 소				연 락 처
	구 분	신규 , 재발급(재발급 사유 : )
☞ 본 신청서는 고령자 운전면허 자진반납 우대를 위한 “어르신 운전면허 자진반납 카드” 발급 신청서입니다. ※ ‘14. 8. 7자로 개정되는 「개인정보보호법」에 따라 개인의 주민등록번호 수집 및 이용이 불가(위반 시 3천만원 이하의 과태료 부과)함으로 본인확인을 위해 귀하의 개인정보 수집 및 주민등록등본 열람에 동의해 주시기 바랍니다. 〔동의 확인 : (인)〕

------------------------------ 절 취 선 -----------------------------

「어르신 운전면허 자진반납 카드」발급신청 접수증

(접수번호 :       )

신 청 인 인적사항	성 명		생년월일
	주 소
	구 분	신규 , 재발급(재발급 사유 : )
위와 같이「어르신 운전면허 자진반납 카드」 발급신청을 접수하였습니다. 2022. . . 읍면동장(ㅇㅇ경찰서장) 〔직인〕

【서식 2】

「어르신 운전면허 자진반납 카드」 분실사유서

성 명 :

생년월일 :

위의 본인은「어르신 운전면허 자진반납 카드」를 아래와 같이 분실하여 재교부 받고자 하며, 분실된 본인의 카드를 타인이 불법‧부당하게 사용하는 경우, 그 모든 책임을 본인이 질 것임을 서약합니다.

분실일시 :

분실장소 :

분실사유 :

20   .     .      .

성명                (인)

읍·면·동  장 귀하

【서식 3】

「어르신 운전면허 자진반납 카드」

참 여 승 낙 서

업체명 :

주  소 :

(전화번호 :         , 이메일 :          )

본 업체는 고령자 운전면허증 자진반납을 촉진하여 고령 운전자의 교통사고를 줄이기 위한 「어르신 운전면허 자진반납 카드」 운영 시책에 적극 참여하고자 하며, 아래 내용을 성실히 수행하겠습니다.

○ 우대내용 : **** 이용료의 00% 할인

20  년    월    일

대표자                 (서명)

전라남도지사 귀하

【서식 4】

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

전라남도는 어르신 운전면허 자진반납 카드 할인혜택 사업 추진을 위하여 필요한 경우 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다.

정보이용 관련 사항
개인정보 수집·이용 목적	어르신 운전면허 자진반납 카드 할인혜택 홍보
개인정보 수집·이용 항목	동의자의 연락처
개인정보 보유 기간	카드 할인혜택 동의 시점까지

개인정보의 제3자 제공 관련 사항
개인정보를 제공받는 자	어르신 운전면허 자진반납 카드 할인혜택에 대한 정보를 얻고자 하는 도민
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	어르신 운전면허 자진반납 카드 할인혜택 정보 취득
제공하는 개인정보의 항목	카드 할인혜택을 제공하는 동의자의 연락처
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	카드 할인혜택 동의 시점까지

인 적 사 항	성 명 (업체명)	생년월일	개인정보 수집·이용 동의 (서명 또는 인)	개인정보 제3자 제공 동의 (서명 또는 인)

위의 정보이용 관련사항 등에 대하여 자세히 알고 「개인정보보호법」제15조 및 제17조에 따라 개인정보(자료)를 전라남도에 제공하는 데 동의합니다.

20   .   .     .

성 명 :               (인)

전라남도지사 귀하