[별지 서식]

초등학교 입학 축하금 신청서
신청인 (보호자)	성 명			생년월일
	연 락 처		(핸드폰) - - (자택) - -
	주민등록 주 소 지
	아동과의 관 계
입 학 아 동	성 명			생년월일
	주민등록 주 소 지		전남 광양시
	학교명		초등학교	입학일	2022. 3. 1.
「광양시 초등학교 입학 축하금 지급 조례」제6조에 따라 입학 축하금을 신청합니다. 2022년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광양시장 귀하
개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의		① 개인정보의 수집·이용 목적 : 입학 축하금 지원을 위한 주민등록 전산망 및 광양사랑상품권 전산망 내 주소 등의 개인정보와 교육기관의 입학 확인 ② 수집·이용·제공하려는 개인정보의 항목 • 학 생 - 성명, 생년월일, 학교, 주소(전입일자 포함), 보호자와의 관계 • 보호자 - 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학생과의 관계 ③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 제공 동의일로부터 1년 ④ 개인정보의 제공 기관 : 관계 기관 ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 입학 축하금 지급 신청을 하실 수 없습니다. ▸ 위 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의하십니까? (□예, □아니오)
【업무담당자 확인사항】
확인사항		1) 입학일 기준 주민등록 및 자격 확인 □ 2) 초등학교 취학대상 아동 확인 □ 3) 광양사랑상품권 발급사항 확인 □
확인 공무원		소속) 직급) 성명) (인)

※ [유의사항] 허위자료 제출 등 조례에 따른 지원대상이 아닌 것으로 판명될 경우 그 전액을 환수할 수 있으며, 초등학교 입학 축하금을 지급받기 위해 작성·제출하신 서류는 반환되지 않습니다.