<서식 1>

전라남도 청소년상 추천 대상자 명단

연번	추천부문	소속학교(학년포함) 또는 주소	성명	생년월일	성별	비고

<서식 2>

공 적 요 약 서

연번	추천부문	소속학교 (주소)	성명 (생년월일)	공적요약 (* 개조식 작성)
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<서식 3>

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2022년 월 일
추 천 관 (인)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

<서식 4>

현 지 조 사 확 인 서

1. 인적사항

소 속 (민간인은 주소)
직 급 (직 위)		생년월일
성 명		한 자

2. 현지조사 확인내용

○ 공적사항 : (공적내용과 일치여부)

○ 품    성 :

○ 지역여론 : (공․사생활 등)

○ 신원확인결과 : (범죄사실 유무 등)

2022년     월     일

(현지조사자)

소  속 : (소속기관별 과장급이상 공무원)

직  위 :            성  명 :             □

전라남도지사 귀하

<서식 5>

도지사표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 도지사표창 대상자로 추천됨에 따라 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집․보유하는 것과 추천제한사유 확인을 위해 개인정보를 이용하는 것에 동의합니다.

또한, 표창관련 민원이 야기되거나 추천제한 사유에 해당되어 도지사표창이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2022년    월     일

(피추천인 성명)                (서명)

※ 서식별 작성 유의사항

구 분	필수제출 부수·형태	작 성 요 령
공문 및 대상자 명단	1부 (한글파일)	○ 추천기관의 공문 ※ 시장·군수(각급학교, 청소년 관련 기관) 및 (재)전라남도청소년미래재단
공적요약서	1부 (한글파일)	○ 개조식(구체적․개량적)으로 요약하여 작성 ※ 파일명(기관명-요약서)으로 각각 제출
공적조서	2부(원본/ 한글파일)	○ 1부 : 조사자 날인(서명) 및 추천관(추천기관장)의 관인 날인하여 원본 제출 ○ 1부 : 날인없이 한글파일 제출 ※ 파일명(부문-성명-조서), 1인 1개 파일로 제출
현지조사확인서	1부(원본)	○ 추천기관의 과장이상 확인자 날인
도지사표창동의서	1부(원본)	○ 피추천인 작성 날인
공적심사의결서	1부(사본)	○ 해당 : 시․군