【 서식 1 】

접수번호
건설기계 엔진교체 지원사업 신청서
신 청 인	성 명 (법인명)		주민번호 (법인번호)
	주 소
	연락처		휴대폰
차량현황	등록번호		차량명
	형식 및 모델연도		원동기형식 (엔진형식)
	총중량(kg)		최초등록일
해당사항	□ 생계형 차량 (기초생활수급자, 차상위계층)
※ 지방세, 환경개선부담금 체납자(3.18. 기준)는 지원대상에서 제외됩니다.
광양시 건설기계 엔진교체 지원사업 보조금 지원조건을 숙지하고, 2022년 건설기계 엔진교체 지원사업에 참여하고자 하오니 검토 후 승인 바랍니다. 2022년 월 일 신청자 : (서명, 인) 광양시장 귀하
※ 제출서류 1. (공통) 건설기계등록증 사본, 개인정보 수집·이용 동의서 1부 2. (개인) 자동차 소유자의 신분증 사본 1부 (법인) 법인인감증명서(원본) 1부, 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부 (지입차량) 자동차등록원부(특기사항 포함) 1부, 위·수탁 계약서 1부, 법인 위임장 1부, 법인 인감증명서(원본) 1부, 소유자 신분증 사본 1부 3. (생계형 차량) 기초생활수급자, 차상위계층 증빙서류(신청일 전 1개월 이내 발급) 4. (공동명의) 위임자 인감증명서, 위임자 신분증 사본, 위임장 각 1부

【 서식 2 】

개인정보 수집·이용 동의서

★ 개인정보 수집·이용

◈ (수집․이용기관) 국가, 지방자치단체 등 보조사업수행기관, 절차안내 및 사후관리업무 대행기관(한국자동차환경협회),「대기환경보전법」제54조의 배출가스정보관리전산망 설치․운영기관(한국환경공단), 「대기환경보전법」시행규칙 제82조의2 및「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」 시행규칙 제28조의 배출가스저감장치 등의 성능유지 확인 검사기관(교통안전공단)

◈ (수집·이용목적) 배출가스저감장치의 부착, 저공해(LPG)엔진 개조․교체, 조기폐차 등 보조금의 지급 증빙 및 사후관리

◈ (수집항목) 성명, 주소, 전화번호, 차량(건설기계)등록번호, 생년월일

◈ (보유·이용기간) 지출 증빙문서 보존기한 완료 및 사후관리 종료시까지     * 근거: 공공기록물관리에관한법률 등

◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2022년  월   일

소유자 또는 운행자(성명)              (서명 또는 날인)

광양시장 귀중

❍ 신청서 접수                       ※선착순 접수 아님

1. 등기우편

- 반드시 등기우편으로 접수된 건 만 유효하며, 3. 18.(금) 우체국 소인분까지 인정

- 제출처 : 우 57785 전라남도 광양시 시청로 33(중동) 환경과 엔진교체 담당자

- 신청서 : 제1호, 2호 서식

- 구비서류

신청인 제출서류
공통 서류	1. 건설기계 엔진교체 지원사업 신청서 [별지 제1호 서식] 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서 [별지 제2호 서식] 1부 3. 건설기계등록증 사본 1부 4. ① 개 인 : 자동차 소유자의 신분증(사본) 1부 ② 법 인 - 법인인감증명서(원본) 1부 - 사업자등록증 또는 고유번호증(사본) 1부 ③ 지입차량 - 건설기계등록원부(특기사항 포함) 1부, 위·수탁 계약서 1부 - 법인 위임장 1부, 법인 인감증명서(원본) 1부, 소유자의 신분증(사본) 1부 ※ 건설기계등록원부에 현물출자로 등재되어 있어야 함
해당사항	5. (공동명의) 위임자 인감증명서, 위임자 신분증 사본, 위임장 각 1부 6. (생계형 차량) 기초생활수급자, 차상위계층 증빙서류 (신청일 전 1개월 이내 발급)

	생계형차량 증빙서류
ㅇ 기초생활수급자 - 국민기초생활수급자증명서 ㅇ 차상위계층 - 차상위계층확인서 - 차상위 자활급여 확인서 - 차상위 장애인연금·장애수당·장애(아동) 수당 수급자 확인서 - 차상위 본인부담 경감 대상자 증명서 ※ 차량소유주가 2인 이상인 경우(공동명의 차량) 모두「국민기초생활보장법」에 의한 생계·의료·주거·교육급여 수급자 또는 차상위 계층 수급자인 경우에만 인정

【 서식 1 】

접수번호
건설기계 엔진교체 지원사업 신청서
신 청 인	성 명 (법인명)	매돌이	주민번호 (법인번호)		******-*******
	주 소	전라남도 광양시 **********
	연락처		휴대폰		010-0000-0000
차량현황	등록번호	00도0000	차량명		봉고더블캡
	형식 및 모델연도	*****/ 200*	원동기형식 (엔진형식)		*****
	총중량(kg)	****kg	최초등록일		19**.**.**.
해당사항	□ 생계형 차량 (기초생활수급자, 차상위계층)
※ 지방세, 환경개선부담금 체납자(3.18. 기준)는 지원대상에서 제외됩니다.
광양시 건설기계 엔진교체 지원사업 보조금 지원조건을 숙지하고, 2022년 건설기계 엔진교체 지원사업에 참여하고자 하오니 검토 후 승인 바랍니다. 2022년 월 일 신청자 : 매 돌 이 (서명, 인) 광양시장 귀하
※ 제출서류 1. (공통) 건설기계등록증 사본, 개인정보 수집·이용 동의서 1부 2. (개인) 자동차 소유자의 신분증 사본 1부 (법인) 법인인감증명서(원본) 1부, 사업자등록증 또는 고유번호증 사본 1부 (지입차량) 자동차등록원부(특기사항 포함) 1부, 위·수탁 계약서 1부, 법인 위임장 1부, 법인 인감증명서(원본) 1부, 소유자 신분증 사본 1부 3. (생계형 차량) 기초생활수급자, 차상위계층 증빙서류(신청일 전 1개월 이내 발급) 4. (공동명의) 위임자 인감증명서, 위임자 신분증 사본, 위임장 각 1부

【 서식 2 】

개인정보 수집·이용 동의서

★ 개인정보 수집·이용

◈ (수집․이용기관) 국가, 지방자치단체 등 보조사업수행기관, 절차안내 및 사후관리업무 대행기관(한국자동차환경협회),「대기환경보전법」제54조의 배출가스정보관리전산망 설치․운영기관(한국환경공단), 「대기환경보전법」시행규칙 제82조의2 및「대기관리권역의 대기환경개선에 관한 특별법」 시행규칙 제28조의 배출가스저감장치 등의 성능유지 확인 검사기관(교통안전공단)

◈ (수집·이용목적) 배출가스저감장치의 부착, 저공해(LPG)엔진 개조․교체, 조기폐차 등 보조금의 지급 증빙 및 사후관리

◈ (수집항목) 성명, 주소, 전화번호, 차량(건설기계)등록번호, 생년월일

◈ (보유·이용기간) 지출 증빙문서 보존기한 완료 및 사후관리 종료시까지     * 근거: 공공기록물관리에관한법률 등

◈ (동의 거부권리 안내) 본 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 정부 보조금 지급 및 사후관리가 불가합니다.

위 사항을 숙지하고 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2022년  월   일

소유자 또는 운행자(성명)     매  돌  이     (서명 또는 날인)

광양시장 귀중