[별지 제1호 서식]〈개정 2016. 5. 11.〉

광양시 문화예술회관 사용신청서

주 소
신 청 인		단 체 명								전화번호
		성명 또는 대표자명								생년월일 (사업자번호)
사용시설		공연장	연 습 (사용하고자 하는 시설에 ○ 표시)							본 공 연 (사용하고자 하는 시설에 ○ 표시)
			□ 대공연장(오전, 오후, 야간)							□ 대공연장(오전, 오후, 야간)
			□ 소공연장(오전, 오후, 야간)							□ 소공연장(오전, 오후, 야간)
			※ 오전 09:00~13:00, 오후 13:00~18:00, 야간 18:00~22:00
		부속시설	조 명		( )		연 습 실		( )	조 명	( )	연 습 실			( )
			음향,마이크		( )		분 장 실		( )	음향,마이크	( )	분 장 실			( )
			음향반사판		( )		비디오녹화		( )	음향반사판	( )	비디오녹화			( )
			피 아 노		( )		냉 ․ 난방( 시간)			피 아 노	( )	냉 ․ 난방( 시간)
			덧 마 루		( )		기 타 ( )			덧 마 루	( )	기 타 ( )
		전시실	□ 제1전시실(1층) □ 제2전시실(2층)
사용기간	공연장	년 월 일 ~ 년 월 일						월 / 일		공 연(행사기간 및 시간)				회
	전시실	제1전시실		년 월 일 ̴ 년 월 일
		제2전시실		년 월 일 ̴ 년 월 일
행 사 명
입장권발매
입 장 료
입장예상인원
비 고
「광양시 문화예술회관 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 사용 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 광양시장 귀하

[별지 제1호 서식 - 뒷면]

□ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내

가. 개인정보의 수집·이용 목적

○ 광양시 문화예술회관 사용신청서 접수에 따른 민원 처리 및 우편물 발송 처리

목적 등

나. 수집하려는 개인정보의 항목

○ 필수항목 : 주소, 직업, 전화번호(휴대폰번호), 성명, 생년월일(사업자번호)

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간 (법적근거 또는 내부결재문서 근거)

○ 민원처리용

- 보존 이유 : 민원처리 근거 및 사용료 부과 내역 회계자료 보관

- 보존 기간 : 작성일로부터 5년간

라. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

○ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 민원 처리 및 사용료 부과, 우편물 처리 업무가 불가능하여 광양시 문화예술회관을 사용할 수 없음을 알려드립니다.

마. 개인정보의 제3자 제공하는 경우(해당하는 경우에만 작성)

○ 제공 받는 자 :

○ 제공받는 자의 이용 목적 :

○ 제공하는 개인정보의 항목 :

○ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 :

○ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

바. 개인정보 처리의 위탁에 하는 경우(해당하는 경우에만 작성)

○ 위탁하는 업무의 내용 :

○ 개인정보 처리를 위탁받은 자 :

년      월      일

동 의 자 :             (서명 또는 인)

행 사(공연) 계 획 서

1. 행 사 명 :

행사주관 및 주최자 성명(연락처) :

2. 행사목적 :

3. 행사기간(시간) :

4. 행사장소 :

5. 행사출연자수, 관람대상 및 예상인원 :

6. 관람요금 : 무료 또는 유료(       원)

7. 행사홍보 방법 :

8. 행사 지원 인원

무대지원 :

음향지원 :

조명지원 :

9. 교통, 주차 안내요원명(연락처)

10. 행사 세부사항

예) 13:00  ～ 13:05  인사말

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11. 행사실적

(행사일로부터 1년전 실적(유료공연실적, 기간, 장소, 유료관람객수 등))

12. 전시회일 경우

- 전시작품 목록 1부(작품명, 그림종류, 규격, 출품자명 등)

허    가    조    건

1. 사용 허가를 받은 자(이하“사용자”)는「광양시 문화예술회관 관리 및 운영 조례」(이하 “조례”)를 준수해야 함.

2. 공연장 사용목적이 공연일 경우 모든 공연자와 스텝은 공연법 제11조의4(안전교육)항에 따라 공연장에서 실시하는 안전교육(60분)을 이수해야 함.

(인터넷 교육 55분 + 공연장교육 5분 또는 공연장 교육 60분 중 선택)

3. 사용자는 그 권리를 양도하거나 전대하지 못함.

4. 사용자는 사용 기간 중 원활한 주차를 위해 이에 필요한 인원을 배치해야 함.

5. 사용자는 사용 기간 중 광양시 문화예술회관(이하“회관”)의 설비, 시설, 비품 등을 훼손, 분실할 경우 원상 복구해야 하며, 쓰레기봉투를 사전에 준비하여 공연장 내외의 쓰레기는 반드시 수거하여 되가져 가고, 사용 완료 시 사용 전과 같이 깨끗하게 정리·정돈해야 함.

6. 사용자는 회관에 반입한 각종 물품(전시용품, 기구, 비품 등 일체)의 보관, 관리, 경비에 대한 모든 책임을 지며, 만일 이의 도난, 분실, 파손 등이 발생할 경우 사용자가 책임을 짐.(사용자가 관리자 자체 지정 및 책임 운영)

7. 사용 시설물에 특수 시설 등을 설치, 변경하고자 할 때에는 반드시 광양시장의 사전 승인을 얻어야 하며, 사용 종료와 동시에 원상 복구해야 함.

8. 조례 제9조에 정한 사유가 있는 경우를 제외하고는 이미 납부된 사용료는 반환하지 않음.

9. 사용료는 지정된 기일까지 광양시 금고에 납부해야 함.

10. 사용자는 공연장 내에서 음식물 반입이나 인화성 물질(폭죽, 화약류, 가스, 불꽃효과 등)을 사용할 수 없고, 주차장 내 차량사고, 계단 낙상사고 등 회관의 각종 안전사고 발생에 대비한 안전요원을 확보하여 사고 예방에 힘써야 하며, 사고발생 시 책임은 사용자가 짐.

10. 유료 입장권 발매 시 반드시 광양시장과 협의해야 함.

11. 위 허가 조건을 지키지 않거나 조례 제6조에 해당하는 사유가 발생할 때에는 허가가 취소됨.