주민자치위원 후보자 등록 신청(추천)서

성명	(한글)					주민등록 번 호					―								사진 (3×5)
	(한자)					실 제 생년월일					월 일/(양, 음)
주소
전화 (H.P)
직업									e-mail
학력	부터		까지		학 교 명								전공학과					학위명
가족 사항	관계		성 명				연 령							직 업						기 타
주요 경력	직장명(단체명)			근무부서								직위 및 담당업무(직위)					근무기간
봉사 시간	기관명			활동기간													봉사활동내역
				시작일자						종료일자					봉사시간
	후보자 접수 전일까지 공인기관에서 인증한 활동에 한함
주민자치 프로 그램 참여여부		O, X						주민자치 프로그램 참여 연도 및 강좌
상기 본인은 ｢광양시 주민자치센터 설치 및 운영 조례시행규칙｣ 제14조 규정에 의거 중마동 주민자치위원으로 참여하고자 후보자 등록 신청(추천)서를 제출하오며, 상기내용이 사실과 이상 없음을 확인합니다. 2021년 월 일 제출인 : (서명 또는 인) 중 마 동 장 귀하

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<경력>

- 직장(단체)명, 근무부서, 직위, 담당업무, 근무기간

<기타사항>

-

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확인자           소      속     중마동주민센터

직      급                              성 명             (인)