코로나 상생 국민지원금 신청서 (광양사랑상품권 지급신청)
신청인	성명				주민등번호					전화번호
	주소									이 메 일
대리인	성명				주민등록번호		신청인과의 관계			전화번호
	주소									이 메 일
지급방법	수령처			읍면동 주민센터				방문지급(찾아가는 신청 대상자만 선택)
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개인정보 수집 및 활용 (필수사항)													확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 코로나 상생 국민지원금을 받을 수 없습니다. ✔ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. ✔ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. ✔ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.													[ ]
✔ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.												[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 ✔ 위탁받는 자: 광양시 ✔ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 ✔ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 ✔ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.													[ ]
유 의 사 항 (필수사항)												확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.												[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금을 신청합니다. 2021년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 광 양 시 장 귀 하
구비서류			1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류