광양시 2차 긴급재난생활비 지급 신청서
※ 뒷면의 작성예시를 보고 작성하시기 바랍니다.
접수번호					접수일								처리기간
신청인	성명						생년월일					세대주와의 관계
	주소											전화번호 (휴대전화)
												신청(지급) 수량
신청 대상자	세대주와의 관계			성 명		생년월일			개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의함 1) (서명)		(공무원 기재)
											일련 번호			카드번호 (총 매)

본인(대리신청인 포함)은「광양시 긴급재난생활안정 지원 조례」에 따른 긴급재난생활비 지급을 신청합니다.

2021년      월         일

신청인 성명 :             (서명 또는 인)

광양시장 귀하

(2 면)

1)① 개인정보 수집·이용

광양시 2차 긴급재난생활비 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 동의를 구합니다.

- 수집·이용 목적 : 광양시 2차 긴급재난생활비 대상자 선정 및 지급에 활용

- 수집·이용 항목 : 세대주 및 가구원 성명, 생년월일, 세대주와의 관계, 주소, 전화번호 (휴대전화), 주민등록번호, 외국인등록번호

- 개인정보의 보유 및 이용기간 : 광양시 긴급재난생활비 신청일로부터 5년간 보관

귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 광양시 긴급재난생활비 지급이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

② 개인정보의 제3자 제공(제공 목적에 해당하는 경우만 제3자에게 제공함)

광양시 2차 긴급재난생활비 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 대하여「개인정보보호법」제17조에 따라 동의를 구합니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 금융기관(NH농협)

- 개인정보 제공 항목 : 신청일자, 분실일자, 광양사랑상품권카드 번호, 세대주 및 가구원 성명, 생년월일, 세대주와의 관계, 주소, 전화번호(휴대전화), 주민등록번호, 외국인등록번호

- 개인정보 제공 목적 : 광양시 2차 긴급재난생활비(광양사랑상품권카드) 분실시 재발급 지원

- 보유 및 이용기간   : 광양시 긴급재난생활비 신청일로부터 5년간 보관

귀하는 개인정보의 제3자 제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 카드 분실시 재발급 지원이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

※ 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자 동의 가능

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< 작성예시 >

광양시 2차 긴급재난생활비 지급 신청서
신청인	성명	김광양		생년월일		1962. 1. 5.		세대주와의 관계		본인
	주소	광양시 시청로 33(중동)						전화번호 (휴대전화)		010-1234-5678
								신청(지급) 수량		3
신청 대상자	세대주와의 관계		성 명		생년월일		개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의함 1) (서명)		(공무원 기재)
									일련 번호		카드번호 (총 매)
	본인		김광양		1962. 1. 5.		김광양
	배우자		이희망		1964. 7. 4.		이희망
	자		김도약		1989. 3. 23.		김도약

미 작 성

위    임    장

위임 하는 사람	성 명		생 년 월 일
	주 소		전 화 번 호 (휴대폰)
위임 받는 사람	성 명		생 년 월 일
	주 소		전 화 번 호 (휴대폰)
	※ 위임자와의 관계 :

위와 같이 위임받는 사람에게 「광양시 2차 긴급재난생활비」지급 신청 및 수령 등 일체의 행위를 위임합니다.

* 제출해야할 서류 : 위임하는 사람, 위임받는 사람 신분증 사본 각 1부.

2021.    .      .

상기 내용은 사실임을 확인하며 이에 동의합니다.

- 위임하는 사람 성명 :                (서명 또는 인)

- 위임받는 사람 성명 :                (서명 또는 인)

광양시장 귀하