【붙임1】

광양시 사회적경제기업 홍보영상 제작신청서

1. 기업 개요

법인명		조직형태		(예비)사회적기업, 마을기업 중 선택
대표자	성명 : 전화 : Email :	실무책임자		성명 : 전화 : Email :
업종		주요사업
사업자등록번호/고유번호
설립일자 인증(지정)일자		유급 근로자수			조합원수
사업장소재지	※ 도로명 주소를 기재

2. 제작 사항

방문촬영 가능여부		촬영가능날짜
촬영내용	홍보하고 싶은 내용, 장면 등 기재.
영상 활용계획	향후 홍보영상 활용 방안에 대한 구체적인 내용 서술

위와 같이 광양시 사회적경제기업 홍보영상 제작을 신청합니다.

2021년    월    일

신청자(법인대표자) :                (인 또는 서명)

광양시장 귀하

【붙임2】

「2021년 사회적경제기업 홍보영상 제작」을 위한

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

광양시에서는「2021년 사회적경제기업 홍보영상 제작」을 위하여 「개인정보 보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
기업명, 소재지 전화번호(사업장, 대표자), 팩스번호, 이메일	2021년 사회적경제기업 홍보 영상 제작	1년

※ 응답자는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
주관기관 (광양시) 홍보영상 제작업체	2021년 사회적 경제기업 홍보 영상 제작	기업명, 소재지 전화번호(사업장, 대표자), 팩스번호, 이메일	1년

※ 응답자는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

2021년     월     일

대표자    성명                   (서명 또는 인)

광양시장 귀중