붙임 1		지원대상기관(사회복지시설) 제출서류

신청 서류(붙임2 ~ 2-3)

제출 서류 목록	비 고
1. 사업 신청서 1부 2. 체험꾸러미 사업계획서 1부 3. 고유번호증 또는 사업자등록증 사본 각 1부 4. 보조금 청구서 1부 5. 통장사본 1부 6. 시설이용자 및 지도교사 명단 1부	담당자 이메일 또는 방문제출

결과 보고 및 증빙 자료(붙임3 ~ 3-4)

제출 서류 목록	비 고
보조금 정산보고서 1부 2. 체험꾸러미 활동확인서 1부 3. 구입 영수증(꾸러미별 세금계산서, 카드영수증 등) 1부 4. 체험활동 사진 대장 1부 5. 설문조사(지도교사 1명, 이용자 등 1명) 최소 2부 이상	프로그램 종료 후 14일 이내 담당자 이메일 또는 방문제출

복지시설별 제출 및 문의처

복지시설	제출 및 문의처
노인사회복지시설 (요양시설, 주야간보호시설,요양병원)	❍ 노인장애인과 노인복지팀
장애인복지시설	❍ 노인장애인과 장애인복지팀
마을 경로당	❍ 해당 읍·면·동 주민생활지원팀 또는 복지팀
아동양육시설 (아동양육시설, 어린이집)	❍ 교육보육과 보육팀
청소년복지시설 (청소년문화센터, 문화의집)	❍ 아동친화도시과 청소년팀

붙임 2		신청서류(양식)

어르신 등 체험홛동 건강 꾸러미 지원사업 신청서

□ 신청현황
시 설 명				사업자등록(고유)번호
주 소				이용자 수				명
대 표 자	(성 명) *경로당은 대표자를 마을이장으로 신청				(연락처)
담 당 자	(성 명) *경로당은 사업담당자를 읍면동 경로당관리담당자로				(직 함)
연 락 처	(사무실)				(휴대폰)
	(e-mail)				(팩 스)
□ 체험꾸러미 신청현황
(상품번호) 체험꾸러미명(업체명)				가격(개당)			수량		소요금액
합 계							100명		2150000원
예시)① 하바리움무드등(뷰티팜)				25,000원			50명		1,250,000원
⑦ 꽃무지애벌레 키우기(번덕뜰)				18,000원			50명		900,000원
사업비(원)		계(100%)	도비(30%)			시비(70%)			기타(자부담)
체험활동 운영 희망일자		꾸러미명	고추장 만들기			강정 만들기
		희망일자	8. 1.(월)			9. 10,(금)
상기 참여기관은 어르신 등 체험홛동 건강 꾸러미 지원사업에 참여함에 있어 제출한 서류에 위법행위가 없고, 계획에 명시된 제반사항을 준수할 것을 확약하며, 기한 내 결과보고서를 제출하지 않거나, 누락사항이 있는 경우에는 지원이 취소될 수 있음을 확인하고 본 사업 신청서를 제출합니다. 2021. . . 신청인 기 관 명 대표 대표자명 (인) 붙임 1. 사업계획서 1부. 2. 고유번호증 또는 사업자등록증 1부. 3. 보조금 청구서 1부. 4. 통장사본 1부. 5. 시설이용자 및 지도교사 명단 1부. 광 양 시 장 귀하

<붙임 2-1>

체험활동꾸러미 사업계획서

시 설 명	예시) ○○노인복지시설				이용자 수	명
꾸러미	예시) ① 하바리움무드등(뷰티팜) ⑦ 꽃무지애벌레 키우기(번덕뜰)				교사 수 (직원 수)	명
교육계획	교육시기	8월~11월	교육 장소		체험 참가인원	명
	교육대상	- -
	교육목적	- -
	교육내용	- -
	교육방법	- -
	예상 교육효과

<붙임 2-2>

보조금 청구서

기관(시설)명	예시) ○○노인복지시설		대표자명
주 소			교사 수 (직원 수)		명
교육계획	꾸러미명		체험참여인원		교육시기
사업비 (원)	합계	도비(30%)		시비(70%)
상기 금액을 어르신 등 체험활동 건강 꾸러미 지원사업 보조금으로 정히 청구하오니 아래 계좌로 송금하여 주시기 바랍니다. 2021. . . 송금계좌 은 행 명 : 계좌번호 : 예 금 주 : 청 구 인 시 설 명 : 대표자명 : (인) 확 인 자 담당부서 : 과 (인) 광 양 시 장 귀하

<붙임 2-3>

시설이용자 및 지도교사 명단

시 설 명 (대표자명)	예시) ○○어린이집 (대표 ○○○)		이용자 수	명
연번	성명	생년월일	비고
1	예) 홍 길 동	00.00.00.	시설이용자
2	예) 홍 길 동	00.00.00.	지도교사
3
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5
6
7
8
9
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11
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20

붙임 3		결과보고 및 증빙자료(양식)

보조금 정산보고서

기관(시설)명	예시) ○○노인복지시설			대표자명
주 소				교사 수 (직원 수)		명
예산액 (단위:원)	합계	도비(30%)	시비(70%)		기타(자부담)
집행액	합계	도비(30%)	시비(70%)		기타(자부담)
집행잔액	합계	도비(30%)	시비(70%)		잔액발생사유
위와 같이 어르신 등 체험활동 건강 꾸러미 지원사업 보조금 정산 내역을 보고합니다. 2021. . . 보조사업자 시 설 명 : 대표자명 : (인) 붙임 1. 체험활동꾸러미 활동확인서 1부. 2. 구입 영수증 1부. 3. 체험활동 사진대장 1부. 4. 체험활동꾸러미 지원사업 설문조사 1부. 광 양 시 장 귀하

<붙임 3-1>

체험활동꾸러미 활동확인서

시 설 명	예시) ○○양로원			총사업비(A+B+C)		원
				도 비(A)		원
체험활동 꾸러미	① 하바리움무드등(뷰티팜)			시 비(B)		원
				자부담(C)		원
교육실적	교육일시	*월 *일	장소	**교육관	참가인원		명
	교육대상
	교육내용	- -
	교육방법	- -
	교육효과	- -
참가자 반응	시설 이용자	- -
	시설 관계자	- -
본 시설은 2021년 어르신 등 체험활동 건강꾸러미 지원사업 위와 같이 진행하였음을 확인합니다. 2021. . . 시설명 대표자 (인) 광 양 시 장 귀하

※ 체험활동꾸러미 활동확인서는 꾸러미별 1부씩 작성

<붙임 3-2>

구입 영수증

체험꾸러미명	⑦ 꽃무지애벌레 키우기	구입처명	번덕뜰
구 입 일	2021. 00.00.	사업비	원

영수증

<영수증 첨부>

※ 지출증빙용 현금영수증, 세금계산서, 계좌입금 확인증(은행발급) 등 공식문서만 인정

(수기영수증 및 간이영수증, 거래명세표 등 인정 불가)

※ 구입 영수증 첨부 시 구입한 체험활동 꾸러미명을 확인할 수 있는 서류 첨부 必

(‘남도장터-My shop-주문내역조회-상품정보’에서 거래내역서 또는 견적서 첨부)

※ 원본대조필 직인 또는 인감 날인 필수

<붙임 3-3>

체험활동 사진 대장

(‘21.00.00) 고추장 만들기	(‘21.00.00) 고추장 만들기
(‘21.00.00) 강정 만들기	(‘21.00.00) 강정 만들기
체험활동 사진(‘21.00.00)	홍보실적(‘21.00.00)

※ 사업 대외 홍보에 활용할 수 있는 저작권, 초상권 등 법적으로 문제가 없는 사진 제출

※ 체험활동 꾸러미를 2가지 이상 신청한 경우, 각각의 체험활동 사진 제출

<붙임 3-4>

체험활동꾸러미 지원사업 설문조사

※ 지도 선생님 1명, 이용자 1명(시설별 최소 2명 이상 설문조사 참여 제출)

기관(시설)명		성 명	(□이용자 □지도교사)
체험꾸러미명		체험인원/나이(만)	명 / 만 세

1. 귀하가 소속된 그룹은 무엇입니까?

① 노인복지시설 ② 장애인시설 ③ 치매안심센터 ④ 경로당  ⑤ 지역사회보장협의체  ⑥ 주야간 보호시설  ⑦ 어린이집  ⑧ 아동 양육시설

2. 귀하는 다음 중 어디에 해당합니까?

① 기관(시설) 담당자  ② 꾸러미 이용자

→ ① 선택 : 3번 문항으로 / ② 선택 : 7번 문항으로

3. 체험꾸러미 활용 체험프로그램에 참여자 수와 소요시간은?

① 참여자 수(회당)  :      명  /   ② 소요시간(회당) :      분

4. 어르신 등 체험활동 건강 꾸러미 지원사업 참여동기는?(중복선택 가능)

참 고		「어르신 등 체험활동 건강 꾸러미」운영프로그램

연번	지역	체험명	단가(원)	경영체명	담당자	전화번호	출강
1	강진	하바리움무드등	25,000	㈜뷰티팜	문선미	010-3605-2765	가능
2	고흥	천연유자씨오일 석고방향제	13,500	담우	임소현	061-835-7375	가능
3	곡성	쫀득 인절미 만들기	17,000	미실란	조은선	070-4472-4008	가능
4	곡성	쌀 요구르트	20,000	초정	장만생	010-8611-0053	가능
5	광양	새싹인삼 화분만들기	9,500	삼무루지새싹삼	황재익	010-9080-4886	가능
6	구례	즉석전통고추장 만들기	13,000	지리산피아골식품	김지혜	010-5656-0125	가능
7	구례	꽃무지애벌레 키우기	18,000	번덕뜰	손평모	010-2846-0338	가능
8	구례	커피나무 키우기	26,000	번덕뜰	손평모	010-2846-0338	가능
9	구례	솔송버섯 키우기	26,000	번덕뜰	손평모	010-2846-0338	가능
10	나주	적양파 천연염색 손수건 만들기	13,000	㈜명하햇골	윤옥현	010-5400-3874	가능
11	나주	반려식물 키우기(테라리움)	18,000	힐링가든휴	김현철	010-9706-1681	가능
12	담양	우리밀 쿠키집	22,500	㈜파밍하우스	강태윤	010-8724-2630	불가
13	담양	우리쌀컵케이크	10,000	㈜파밍하우스	강태윤	010-8724-2630	불가
14	담양	우리밀케이크 만들기	15,000	㈜파밍하우스	강태윤	010-8724-2630	불가
15	담양	새콤달콤 백향과청	23,000	㈜꿈에그린농장	온지연	010-6471-0060	가능
16	담양	한과명인의 유과만들기	13,000	㈜안복자한과	채명	010-8608-0778	불가
17	담양	압화 거울&LED 조명 액자	30,000	다화림	백진주	010-3624-8387	가능
18	담양	압화 연필꽂이 만들기	13,000	다화림	백진주	010-3624-8387	가능
19	무안	고구마초코볼	16,000	들새암울타리	최건희	010-2957-3242	가능
20	보성	딸기 타르트 만들기	19,900	보성싱싱농원	박수민	010-4484-3837	가능
21	보성	천연염색 마스크	13,000	한국 천연염색 숨	심하나	010-9333-6088	가능
22	보성	오색 누룽지초콜렛	22,000	우리원	김화미	010-8600-3363	가능
23	순천	메리골드 꽃차만들기	18,000	㈜모후실에서만난차	최기열	010-9446-2557	가능
24	순천	어항식물 키우기	33,000	효향㈜	유신재	010-3689-8244	가능
25	순천	돼지꿀꿀 장아찌	17,000	덕동원영농조합법인	박의찬	010-9490-0667	가능
26	순천	천연매실 주방비누	12,500	순천엔매실㈜	안선희	010-4746-6554	가능
27	순천	매실항균 비누만들기	9,000	순천엔매실㈜	안선희	010-4746-6554	가능
28	순천	꽃이 피었습니다	16,000	백종원플라워농촌교육농장	백종원	010-3096-8848	가능
29	순천	녹차초코송이 만들기	12,800	신광수차	신선미	010-6600-5235	가능
30	순천	녹차빼빼로 만들기	12,500	신광수차	신선미	010-6600-5235	가능
31	순천	김장 체험하기	13,000	순천고들빼기	김유미	010-8604-4685	가능
32	순천	비트 물김치 만들기	14,000	고산㈜	이도란	061-753-2203	불가
33	여수	국산 콩나물 키우기	13,000	향유미가	박기동	010-4095-1269	가능
34	여수	찰옥수수조청 강정만들기	13,000	향유미가	박기동	010-4095-1269	가능
35	여수	찰옥수수 콘치즈만들기	15,000	향유미가	박기동	010-4095-1269	가능
36	여수	꽃보다 청 감사세트	15,000	몸사랑영농조합법인	고재미	010-6341-7818	불가
37	여수	보리빵 만들기	15,000	갓고을영농조합법인	김춘자	010-5603-0663	가능
38	여수	여수갓김치 만들기 (갓물김치, 갓피클 선택)	19,000	소셜바이오	이양규	010-3494-3739	가능
39	영광	과일쥬스 푸딩젤리만들기	12,700	아름답게그린배	김영순	010-2612-7161	가능
40	영광	DIY 디자인비누	22,700	아름답게그린배	김영순	010-2612-7161	가능
41	영광	스트링치즈 만들기	21,000	미르목장	김선경	010-5545-6509	가능
42	영광	치즈&그릭요거트 핑거푸드	19,000	미르목장	김선경	010-5545-6509	가능
43	영암	수제치즈 피자만들기	23,000	지원목장	곽수정	010-5114-6900	가능
44	영암	요거트아이스크림 만들기	14,000	지원목장	곽수정	010-5114-6900	가능
45	영암	조청고추장N무말랭이	29,000	산골정	배재희	010-5879-5282	가능
46	완도	미니 시크릿가든 만들기	25,000	아들래㈜	조수빈	010-9897-3338	가능
47	장성	편백나무 캐릭터 도마만들기	25,000	백련동	김진환	010-9972-4600	가능
48	장성	(반려식물) 편백나무 키우기	22,000	백련동	김진환	010-9972-4600	가능
49	장성	구슬팔찌 만들기	8,500	백련동	김진환	010-9972-4600	가능
50	장성	편백 캐릭터 시계만들기	20,000	장성편백산마늘	김대현	010-3700-7926	가능
51	장성	사랑쌈 김치체험	19,000	산들래㈜	백소연	010-6610-5114	가능
52	장흥	청태전꾸러미 만들기	28,000	장흥청태전	장내순	010-9430-5177	가능
53	해남	소떡소떡	13,000	해남에다녀왔습니다	이승희	010-5548-8200	가능
54	해남	쌀강정 아트테라피	13,000	해남에다녀왔습니다	이승희	010-5548-8200	가능
55	해남	도토리묵 만들기 체험	15,000	풀내음펜션	윤영하	010-5000-0066	가능
56	화순	약선 모닝빵 만들기	13,000	약선향기	이득자	010-8601-5065	가능